Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

Порты/доступы:

а) Во избежание избыточного натяжения и некроза кожи выполняется длинный дугообразный разрез, начинающийся на уровне Т1 между его остистым отростком и внутренним краем лопатки, продолжающийся вниз до 10 ребра и затем плавно изгибающийся вперед по ходу ребра до задней подмышечной линии (рис. 8).

б) Трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины и ромбовидные мышцы рассекаются электроножом по ходу кожного разреза.

в) Лопатка аккуратно отводится наружу.

г) Пространство между лопаткой и грудной стенкой и далее кпереди тупо освобождается до реберно-хрящевых сочленений, вверх—до первого ребра. Идентифицируется зона прикрепления средней и задней лестничных мышц к первому и второму ребрам, это необходимо для того, чтобы избежать повреждения расположенного сразу кпереди от этих мышц сосудисто-нервного пучка.

д) Для установки гибридного ляминарного крючка выполняется отдельный доступ на уровне верхних поясничных позвонков на 1 см кнаружи от срединной линии.

е) Паравертебральные мышцы рассекаются электроножом, мобилизуются и отводятся в направлении снаружи внутрь до верхушек поперечных отростков позвонков, при этом на поверхности ребер во избежание их деваскуляризации оставляют слой ткани толщиной 1 мм (рис. 9). Во избежание формирования костного блока задние элементы позвонков на обнажают.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника
Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

ж) Технические нюансы:
• При врожденных деформациях грудной клетки и позвоночника анатомия обычно бывает достаточно сильно искажена за счет срастания ребер и изменения точек прикрепления мышц. Лестничные мышцы, однако, присутствуют всегда и, хотя они могут выглядеть не так, как обычно, найти их обычно не составляет труда и они все так же являются ориентиром для определения положения сосудисто-нервного пучка.
• Для выбора правильного уровня установки устройства идентифицируют первое ребро, которое пальпируется в промежутке между общей точкой прикрепления лестничных мышц и верхушками поперечных отростков, далее необходимые ребра отсчитывают вниз, начиная с первого ребра.

з) Возможные технические трудности:
• В условиях дизрафии позвоночника и отсутствующих ребер следует соблюдать известную осторожность во избежание повреждения спинного мозга.
• При деформации Шпренгеля, сочетающейся со сколиозом и сросшимися ребрами, нередко можно наблюдать наличие фиброзного или костного мостика между позвонками и смещенной вверх и гипоплазированной лопаткой, однако при дизрафии позвоночника внутренний край лопатки может располагаться практически внутри позвоночного канала рядом со спинным мозгом. При подобных аномалиях строения стандартный торако-томный доступ при слишком медиальном релизе ромбовидных мышц может привести к повреждению спинного мозга, поэтому в подобных случаях лопатку небольшим крючком аккуратно выводят из позвоночного канала и после отсекают мышцы от лопатки уже над каналом, стараясь при этом не задеть твердую мозговую оболочку (рис. 10). Выявить подобную аномалию развития позволяет предоперационная КТ.

и) Оснащение:
• Для отведения лопатки удобно воспользоваться израильским ретрактором, который заводится под лопатку и двумя бельевыми цапками для фиксации ретрактора к мышцам. Цапки связывают с ретрактором салфетками, а ретрактор в свою очередь привязывается к большой цапке, фиксированной к дуге у головного конца операционного стола (рис. 11). Таким образом изготавливается довольно эффективный самофиксирующийся ретрактор.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника
Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

Техника операции при врожденной деформации позвоночника

Этап 1: Установка верхнего реберного фиксатора гибридного VEPTR:

а) После формирования доступа локализуется уровень установки верхнего реберного фиксатора. Выбор этого уровня основывается на данных рентгенологического исследования и подтверждается идентификацией первого ребра с последующей локализацией нижележащих ребер. Верхний реберный фиксатор должен устанавливаться в области проксимального конца ригидного участка грудной стенки, который обычно располагается на уровне проксимального конца дуги искривления позвоночника. В этой точке сразу кнаружи от верхушек поперечных отростков электроножом делается метка.

б) В точке введения реберного фиксатора в центре межреберной мышцы (или фиброзной перемычки при сросшихся ребрах) рядом с верхушкой поперечного отростка электроножом формируется порт длиной 1 см.

в) Следующий порт, длиной 5 мм, формируется выше предыдущего. Этот порт предназначен для верхней части реберного фиксатора, которая называется колпачком фиксатора. При использовании стандартного колпачка расстояние между двумя портами должно составлять примерно 1 см. При использовании удлиненного колпачка, захватывающего больший объем костной ткани или даже два соседних ребра расстояние между портами должно составлять 1,5 см.

г) Через межреберный доступ в нижний порт вводится изогнутый элеватор Фреера (Freer), который направляется проксимально и используется для отделения надкостницы и плевры от передней поверхности ребра и формирования тем самым канала в мягких тканях, соединяющего нижний и верхний порты, минуя при этом межреберный сосудисто-нервный пучок. Следующим этапом в верхний порт вводится второй элеватор, который погружается до касания кончика первого элеватора, что дает нам возможность убедится в том, что действительно сформирован полноценный канал (рис. 12).

е) Затем в нижний и верхний порты вводятся пробные шаблоны, с помощью которых сформированный канал расширяется.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

ж) Спорные моменты 1 этапа:
• Длинный непрерывный торакотомный доступ используется по двум причинам: длинный торакотомный лоскут проще натянуть при ушивании раны после выполнения открытой клиновидной торакостомии; у пациентов женского пола лоскут большей протяженности в дистальном направлении позволяет избежать повреждения ткани молочной железы и нарушения ее роста в дальнейшем.
• Если после установки реберного фиксатора выявляется нестабильность реберно-поперечного сочленения, которая не позволяет эффективно осуществить дистракцию, тогда фиксатор необходимо переустановить на более стабильное ребро ниже.

з) Нюансы 1 этапа:
• Если выбранное для установки верхнего фиксатора ребро слишком тонкое, то для увеличения стабильности конструкции для проксимальной фиксации устройства следует использовать два ребра и, соответственно, удлиненный колпачок проксимального фиксатора.
• При значительной кифотической деформации проксимального отдела грудной клетки подумайте об использовании устройства VEPTR II, позволяющего формировать несколько точек проксимальной фиксации и имеющего специально изогнутый стержень, соответствующий деформации грудной стенки.
• Если в зоне контакта фиксатора с ребром наблюдается подвижность, то точку фиксации можно сместить кнутри на поперечный отросток.
• Если верхняя или нижняя точки контакта реберного фиксатора оказываются внутри плотного костного массива сросшихся ребер, то канал, в который устанавливается верхний реберный фиксатор, размер которого 5x15 мм, можно рассечь рядом с верхушкой поперечного отростка высокоскоростным бором.

и) Возможные трудности 1 этапа:
• Нельзя устанавливать реберный фиксатор выше уровня ригидного сегмента грудной стенки, т. е. на уровне более проксимального и мобильного позвоночного сегмента. Дистракционное усилие устройства VEPTR в такой ситуации приведет к гиперкоррекции проксимального отдела позвоночника и усилит компенсаторную дугу искривления, тогда как на первичную дугу искривления никакого влияния оказано не будет.

к) Оснащение:
• Верхняя бранша реберного фиксатора устанавливается в подготовленный для нее верхний порт с помощью зажима в латеральном направлении, что позволяет предотвратить повреждение расположенных медиально пищевода и крупных сосудов, после установки фиксатор ротируется книзу в нормальное положение.
• После этого в нижний порт вводится нижняя бранша фиксатора, фиксатор снабжен шипом, который устанавливается на нижний край ребра и служит для временной фиксации на ребре (рис. 13). Колпачок нижней бран-ши фиксатора соединятся с верхней браншей, после чего обе бранши фиксируются вместе.
• Если обе бранши фиксатора сопоставить не удается, например, вследствие попадания между верхней браншей и колпачком нижней бранши мягких тканей, то для их сопоставления можно воспользоваться зажимом, после чего бранши фиксируются замком.
• После установки замка зажим снимается и зажимом захватывается реберный фиксатор целиком. Осторожными движениями вверх и вниз оценивается стабильность положения фиксатора.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

Этап 2: Открытая клиновидная торакостомия:

а) Открытая клиновидная торакостомия выполняется в центральной зоне ригидного сегмента грудной стенки. Эту зону идентифицируют по рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении бокового сгибания туловища, как зону срастания соседних ребер либо зону с максимально суженными межреберными промежутками.

б) При срастании 3-4 ребер торакостомию рекомендуется выполнять через центр костного конгломерата.

в) Линию предполагаемой торакостомии маркируют на поверхности ребер электроножом, обычно ее располагают вдоль бороздки, расположенной между двумя соседними сросшимися ребрами.

г) Торакостомию обычно начинают на переднем отрезке реберного конгломерата в зоне, где соседние сросшиеся ребра начинают расходиться, в этом месте межреберный промежуток заполнен фиброзной тканью и постепенно сужается кзади с формированием межреберной борозды (рис. 14).

д) После рассечения участка фиброзной ткани или межреберной мышцы под реберный конгломерат заводится элеватор Пенфилда №4, с помощью которого надкостница и париетальная плевра по линии предполагаемой торакостомии отслаивается от внутренней поверхности реберного конгломерата так, чтобы расстояние между надкостнично-плевральным листком и внутренней поверхностью ребер составило 2 см. Следующим этапом кусачками Керрисона или пилой Midas Rex (Medtronic, Minneapolis, Minn.) костная перемычка пересекается в направлении снаружи внутрь. Мобилизация плевры и остеотомия повторяются несколько раз, пока не будет достигнута верхушка соответствующего поперечного отростка.

е) Зону торакостомии также следует продлить вперед до реберно-хрящевого сочленения.

ж) Если между ребрами или интактными межреберными мышцами рядом с центром костного конгломерата существую фиброзные спайки, то торакостомию лучше проводить в этом месте. В таком случае межреберная мышца или фиброзная ткань рассекается электроножом и с тем, чтобы минимизировать риск повреждения подлежащей плевры, мобилизуется изогнутым зажимом.

з) По завершении торакостомии между ребрами устанавливается костный расширитель АО и сформированный торакостомный промежуток постепенно расширяется, а высота гемиторакса на вогнутой стороне деформации, соответственно, увеличивается, одновременно наступает непрямая коррекция сколиотической деформации (рис. 15).

и) Пространство кнутри от поперечных отростков обычно освобождается и раскрывается достаточно легко, однако если оно заполнено плотной фиброзной тканью, то эта ткань аккуратно, во избежание проваливания в позвоночный канал, мобилизуется элеватором Фреера.

к) Если описанное пространство заполнено костной тканью, то ее необходимо резецировать.

л) Сросшиеся ребра аккуратно выделяются поднадкостнично элеватором Фреера и резецируются кусачками. В реберном конгломерате по направлению к позвоночнику формируется канал шириной 1 см. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить аномальные сегментарные артерии, которые могут проходить через толщу реберного конгломерата. На расстоянии 1 см от позвонков оставшаяся часть кости удаляется изогнутой кюреткой, с помощью нее же медиальные части сросшихся ребер отделяются друг от друга.

м) Костный расширитель АО удаляется и вместо него для дальнейшего раскрытия торакостомы устанавливается реберный ретрактор VEPTR.

н) По мере раскрытия торакостомы плевра постепенно мобилизуется и отслаивается от ребер влажным тупфером в проксимальном и дистальном направлениях.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

о) Нюансы 2 этапа:
• Верхний реберный фиксатор в момент установки обычно находится в положении наклона внутрь, что обусловлено косым ходом соответствующего ребра, однако при эффективной коррекции деформации гемиторакса ребро приобретает поперечное направление, а фиксатор, соответственно, постепенно устанавливается параллельно продольной оси туловища.
• Если в реберный конгломерат на вогнутой стороне деформации вовлечены более четырех ребер, то для эффективной коррекции деформации необходимо сформировать две или даже три торакостомы, ширина перемычки между соседними торакосто-мами должна составлять по крайней мере два ребра.
• При формировании торакостомы и установке реберных фиксаторов необходимо максимально бережно относиться к мягким тканям. Лишение ребер мягкотканного покрова для улучшения визуализации может привести к деваскуляризации ребер и их последующей резорбции.
• Небольшие (менее 2 см) дефекты плевры не представляют никакой опасности и в восстановлении не нуждаются. Более значительные дефекты необходимо пластировать с помощью биодеградируемой мембраны Surgisis (Cook, Bloomington, Ind.).
• Дренирование плевральной полости выполняется только тогда, когда в плевральной полости появляется отделяемое, например, вследствие повреждения висцеральной плевры, или если в послеоперационном периоде ожидается появление большого количества такого отделяемого.
• Если ширина необходимой для адекватной коррекции деформированного гемиторакса торакостомы составляет 3-4 см, у пациента может наблюдаться флотация мягких тканей грудной стенки в области торакостомии. Для предотвращения формирования подобного состояния используется транспозиция ребер (Campbell et al., 2004), которая заключается в остеотомии двух сросшихся ребер выше или ниже сформированной торакостомы, т.е. формировании еще одной торакостомы, после чего фрагменты ребер устанавливаются поперек торакостомы, риск клинически значимой флотации грудной стенки при этом минимизируется.
• Альтернативой описанной методике для предотвращения флотации в области торакостомы является установка еще одного, реберно-реберного, фиксатора VEPTR. Однако эти устройства не должны располагаться проксимальней третьего ребра ввиду близости плечевого сплетения.

п) Спорные моменты 2 этапа:
• Целью клиновидной торакостомии и VEPTR является увеличение высоты гемиторакса на вогнутой стороне искривления и непрямая коррекция сколиотической деформации без спондилодеза позвоночника, что позволит позвоночнику расти дальше и будет способствовать увеличению объема грудной клетки. VEPTR не требует одновременного проведения спондилотомий, гемиспондилэктомий, гемиспондилодезов/гемиэпифизиоде-зов позвоночника. За счет сохранения возможностей роста позвоночника происходит и удлинение односторонних костных перемычек между позвонками, в первую очередь также за счет их роста (Campbell et al, 2003b). Вследствие того, что устройство VEPTR формирует довольно значительное дистракционное усилие, одновременное проведение вмешательств на позвоночнике будет сопряжено с риском разрыва позвонков и тяжелой травмы спинного мозга.

Этап 3: Гибридный VEPTR:

а) По завершении проксимального этапа при использовании гибридного VEPTR для установки его дистального фиксатора формируется дистальный доступ в поясничной области (см. рис. 8 Б).

б) Разрез кожи длиной 6 см проводится паравертебрально на уровне верхних поясничных позвонков. Кожно-подкожный лоскут мобилизуется в медиальном направлении. Нам необходимы только два соседних позвонка.

в) Электроножом отсекаются верхушки двух соседних остистых отростков, после чего с помощью элеватора Кобба паравертебральные мышцы мобилизуются поднадкостнично в латеральном направлении.

г) Желтая связка резецируется.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

д) Нюансы 3 этапа:
• Убедитесь в том, что у вас достаточно пространства для установки дистального фиксатора (ляминарного крючка). Для оптимального позиционирования крючка желтая связка должна быть резецирована полностью, также с этой целью возможно понадобится частичная резекция дужки вышележащего позвонка.

е) Возможные трудности 3 этапа:
• Кортикальная пластинка дужки, на которую будет установлен крючок, должна оставаться интактной. При повреждении кортикальной пластинки прочность дужки уменьшится. По той же причине не следует прибегать к частичной ляминотомии нижележащей дужки.
• В дистальном направлении между передней поверхностью дужки и дуральным мешком вводится элеватор Пенфилда № 4, с помощью которого разделяются возможные спайки и формируется пространство для введения крючка.

ж) Оснащение 3 этапа:
• Ляминарный крючок вводится в междужковое пространство в медиальном направлении, а затем разворачивается в вертикальное положение.

з) Спорные моменты 3 этапа:
• Во избежание прогрессирования возможной кифотической деформации смежных сегментов ляминарные крючки следует устанавливать достаточно низко, т. е. возможно дальше от таких сегментов.
• У детей очень раннего возраста, когда поясничный отдел позвоночника довольно мобильный, для оптимального распределения нагрузки желательно использовать два ляминарных крючка, оба из которых должны быть направлены вниз(«конструкция Дюссельдорф»).

Этап 4: Установка гибридного VEPTR:

а) Необходимый размер гибридного VEPTR определяется расстоянием между нижним краем ребра, к которому прикреплен проксимальный фиксатор устройства, и нижней замыкательной пластинкой Т12 позвонка. Расположение последней можно определить клинически путем пальпации 12 ребра. Это расстояние (в сантиметрах) будет соответствовать числу, нанесенному на втулку ребра VEPTR и гибридный поясничный удлинитель (рис. 16).

б) Устройство выбранного размера помещается в операционную рану и на 1,5 см ниже уровня ляминарного крючка на стержне устройства делается метка.

в) Стержень обрезается по метке, а гибридному поясничному удлинителю придается форма небольшого лордоза и вальгуса.

г) В толще мышц между проксимальным и дистальным доступом формируется канал для проведения устройства VEPTR, соединенного с поясничным удлинителем. Достаточно безопасно это можно сделать с помощью длинного зажима Келли, который вводится через проксимальный доступ и проводится в толще паравертебральных мышц в направлении дистального доступа, делать это следует достаточно аккуратно, чтобы не перфорировать зажимом грудную стенку.

д) После того, как конец зажима покажется в дистальной ране, этим зажимом захватывают дренажную трубку №20 и проводят ее через мягкие ткани в проксимальный доступ. По трубке, как по каналу, из проксимального доступа в дистальный проводится стержень устройства VEPTR необходимой длины с прикрепленным к нему поясничным удлинителем.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

е) Нюансы 4 этапа:
• Не следует укорачивать стержень непосредственно в ране, поскольку острые губки кусачек могут повредить кожу.
• Если поясничный удлинитель фиксатора слишком сильно выстоит в мягкие ткани, то соединенный с ним стержень можно дополнительно отмоде-лировать, придав ему еще больший лордотический изгиб, непосредственно in situ с помощью специально предназначенных для этого изгибателей. Таким образом, устройство будет выстоять в мягкие ткани уже в меньшей степени.

ж) Возможные трудности 4 этапа:
• Дистракционное устройство гибридного VEPTR необходимо установить до введения фиксатора в мягкие ткани, поскольку он в конечном итоге скорее всего окажется в толще мягких тканей в промежутке между проксимальным и дистальным доступами.

з) Оснащение 4 этапа:
• После установки устройства дренажная трубка, с помощью которой оно устанавливалось, извлекается. Дистальный стержень фиксируется к ляминарным крючкам, реберная втулка—к проксимальному реберному фиксатору и стабилизируется дистракционным фиксатором.
• На стержень надевается С-клипса, выполняется дистракция на стержне, соединительный узел крючка и стержня затягивается, клипса снимается.
• Реберный дистрактор снимается. Если устройство VEPTR настроено правильно, то торакостома после снятия реберного дистрактора не закроется (рис. 17).

и) Спорные моменты 4 этапа:
• Изредка в момент дистракции могут наблюдаться изменения показателей мониторинга функции спинного мозга. В таких случаях дистракция сбрасывается на 0,5 см и мониторинг повторяется.
• В том случае если показатели мониторинга не меняются, дистракция сбрасывается до тех пор, пока они не нормализуются.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

Этап 5: Фиксация гибридного VEPTR к гребню подвздошной кости с помощью крючка Данна-Маккарти (Dunn-McCarthy):

а) Если состояние задних костных элементов позвоночника не позволяет установить ляминарные крючки, например, имеет место миеломенингоцеле или дизрафия, то позвоночник как точку опоры для дистрактора можно исключить, а использовать в качестве такой точки опоры гребень подвздошной кости, для чего на гребень устанавливается крючок Данна-Маккарти.

б) На уровне гребня сразу кнаружи от задней верхней подвздошной ости соответственно расположению поясничного удлинителя гибридного фиксатора VEPTR выполняется разрез кожи длиной 6 см. Обнажается поверхность апофиза гребня подвздошной кости на границе его средней и задней трети.

в) Отводящие мышцы бедра отсекаются от костной части гребня подвздошной кости непосредственно ниже ее апофиза электроножом и мобилизуются латерально элеватором Кобба, формируя тем самым на уровне центральной трети подвздошного гребня карман для внешней части крючка Данна-Маккарти (рис. 18).

г) На уровне середины апофизарной пластинки выполняется поперечный разрез, так чтобы над и под ним оставалось одинаковая по размеру толща хряща. Сформированное пространство расширяется элеваторами Криго, формируя тем самым канал над передней кортикальной пластинкой подвздошной кости. Сразу кнутри от этого канала должен располагаться крестцово-подвздошный сустав. Убедиться в этом можно, введя элеватор Криго в разрез апофизарной пластинки и, ротируя его, пропальпировав наружный край крестцово-подвздошного сустава (рис. 19). В сформированный доступ устанавливается крючок Данна-Маккарти.

д) После установки крючка края разреза апофиза сводятся проленовым швом, тем самым надежно фиксируя крючок. В течение четырех недель после операции над крючком формируется костная перемычка.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника
Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

е) Нюансы 5 этапа:
• Прежде чем средняя треть подвздошного гребня приобретает наклон кзади, в ее области существует более или менее плоская (горизонтальная) зона. 90° крючок следует устанавливать именно в этой зоне.
• При значительном перекосе таза вследствие сколиотической деформации грудопоясничного или поясничного отдела позвоночника этот перекос можно устранить с помощью дистрактора Херрингтона:
- Для этого на одно из ребер, использованных для проксимальной фиксации устройства VEPTR, на уровне задней подмышечной линии устанавливается аналогичный временный фиксатор. Этот фиксатор соединяется с реберной втулкой № 4, которая в свою очередь соединяется с верхней ножкой дистрактора Херрингтона, которая вставляется в паз втулки и фиксируется там мощным костным зажимом.
- Нижняя ножка дистрактора помещается на гребень подвздошной кости кпереди от крючка Данна-Маккарти (рис. 20). Выполняется медленная дистракция и коррекция перекоса таза и искривления поясничного отдела позвоночника. Положение достигнутой коррекции стабилизируется гибридным фиксатором VEPTR.

ж) Возможные трудности 5 этапа:
• Установка крючка Данна-Маккарти слишком кзади приведет к его постепенному смещению дальше кзади и вниз по наклонной поверхности заднего отдела подвздошного гребня. Правильность выбранного для крючка положения оценивается клинически с помощью элеватора Криго, который при продвижении в сформированный канал в апофизе должен упереться в крестцово-подвздошный сустав.

з) Оснащение 5 этапа:
• После установки крючка Данна-Маккарти на его свободный конец устанавливается коннектор для соединения стержней диаметром 5-6 мм типа «домино», при этом медиальная часть коннектора должна иметь диаметр 6 мм.
• Также, как описано выше, паравертебрально в мягких тканях с помощью длинного зажима формируется канал, в который вводится дренажная трубка.
• Размер устройства VEPTR выбирается так, чтобы его нижний край находился на уровне нижней замыкательной пластинки Т12. Соединительный стержень должен быть такой длины, чтобы его дистальный конец находился на 2 см ниже крючка Данна-Маккарти, стержню придается небольшой лордотический изгиб. Вапьгусное изгибание стержня в данном случае не требуется, поскольку тазовый крючок и проксимальный реберный фиксатор будут находится на одной вертикальной линии.
• Устройство VEPTR в сборе с поясничным удлинителем и дистракционным замком вводится через дистальный доступ в дренажную трубку.
• Поясничный удлинитель сначала соединяется с коннектором «домино», затем устройство соединяется с реберным фиксатором в проксимальной ране.
• Выполняется дистракция и коннектор «домино» затягивается (рис. 21).

и) Спорные моменты 5 этапа:
• Крючки Данна-Маккарти имеют тенденцию к постепенной миграции в дистальном направлении, протяженность такой миграции может достигать нескольких сантиметров. Обычно этот процесс никак не проявляет себя клинически и не причиняет вреда. Если пациент начинает предъявлять жалобы в области стояния крючка или крючок приближается к вертлужной впадине на расстояние менее 5 мм, то необходима его ревизия:
- При ревизии выполняется доступ по старому послеоперационному рубцу, крючок и фиксатор «домино» освобождаются от окружающих мышц. Над мигрирующим крючком обычно наблюдается ремоделирование подвздошного гребня, и он в этой области выглядит более массивным, чем в норме. Коннектор «домино» снимается, некоторое количество костной ткани над крючком удаляется костной ложкой и крючок свободно извлекается. После чего выполняется повторная установка крючка на вершину подвздошного гребня по той же методике, что описана выше (рис. 22).
- Не следует устанавливать крючок в обратном описанному направлении, т.е. внутрь таза. При постепенной миграции этого крючка и коннектора «домино» он будет смещаться по передней поверхности крыла подвздошной кости в подвздошную ямку. Удалить такой крючок будет очень сложно.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника
Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника
Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

Этап 6: Установка второго реберного дистрактора VEPTR:

а) Для более эффективной коррекции в дополнение к гибридному VEPTR может быть установлен второй, реберный, дистрактор VEPTR. Последний устанавливается кнаружи от первого на уровне задней подмышечной линии. Он должен располагаться параллельно первому или под небольшим наклоном для предотвращения миграции его кнаружи (рис. 23).

б) Верхний реберный фиксатор второго VEPTR устанавливается на то же ребро (ребра), на которые установлен фиксатор первого VEPTR.

в) Затем выбирается место для установки нижнего реберного фиксатора. Обычно это девятое или десятое ребро. Техника подготовки и установки фиксатора аналогична описанной выше.

г) В торакостомный промежуток устанавливается реберный дистрактор Synthes (Synthes, West Chester, Pa.), с помощью которого диастаз между ребрами увеличивается.

д) Измеряется расстояние между нижним краем ребра, на котором установлен верхний реберный фиксатор, и верхним краем ребра, где установлен нижний фиксатор. Расстояние в сантиметрах соответствует номеру реберного дистрактора VEPTR.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

е) Нюансы 6 этапа:
• Второе устройство следует ориентировать параллельно первому, иногда для предотвращения миграции его можно ориентировать несколько косо, так чтобы оно располагалось перпендикулярно нижнем ребру, к которому фиксируется,
• Сохранение целостности межреберных мышц изнутри и снаружи от реберных фиксаторов позволит предотвратить скольжение фиксатором по поверхности ребер.
• Если устройство слишком сильно выстоит над поверхностью ребер, то его можно подтянуть к ребрам несколькими проленовыми швами.

ж) Оснащение 6 этапа:
• После установки верхнего реберного фиксатора выбирается необходимого размера нижний реберный фиксатор и соединяющая их втулка, которые после установки соединяются с верхним реберным фиксатором.
• Устройство в сборе захватывают зажимом и, аккуратно и немного смещая в различных направлениях, добиваются оптимального расположения, после на уровне верхнего реберного фиксатора устанавливается дистракционный замок. Выполняется дистракция в пределах 0,5 см и устанавливается нижний дистракционный замок.
• Реберный дистрактор Synthes удаляется.
• Полость под лопаточно-мышечным лоскутом дренируется двумя дренажами Джексона-Пратта №10 и №7.

з) Спорные моменты 6 этапа:
• Не пытайтесь подогнать устройство под нужный размер. Полученное значение длины должно соответствовать числу, указанному на реберной втулке VEPTR и нижнем реберном фиксаторе или гибридном поясничном удлинителе.
• У детей младше 18 месяцев размер позвоночного канала может быть слишком мал для того, чтобы установить ляминарный крючок, в таком случае следует отказаться от использования гибридного устройства VEPTR. Вместо этого следует остановиться на изолированном реберном дистракторе VEPTR. По достижении ребенком 18-месячного возраста реберный дистрактор при желании можно заменить на гибридную конструкцию.

Этап 7: Закрытие операционной раны:

а) Паравертебральные мышцы освобождают и располагают вдоль внутреннего края устройства.

б) Оставшиеся мышцы ушиваются послойно непрерывными швами викрилом №0. Фасция, клетчатка и кожа также ушиваются абсорбируемым шовным материалом.

в) По меньшей мере в течение недели после операции назначается довольно интенсивная дыхательная гимнастика, при необходимости проводят санации трахеобронхиального дерева, назначают ингаляции с помощью небулайзера и перкуссионный массаж грудной клетки.

г) Активизируют пациента в максимально ранние сроки. Пациентам рекомендуют присаживаться в кровати, с посторонней помощью пересаживаться на стул возле кровати и ходить.

д) Какую-либо наружную иммобилизацию использовать не рекомендуется, поскольку она так или иначе ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки.

е) Нюансы 7 этапа:
• Для облегчения процесса закрытия раны кожно-мышечный лоскут можно захватить сухими марлевыми тампонами и подтянуть в направлении центральной части доступа. Обычно этого бывает достаточно для того, чтобы свести кожные края даже внахлест.
• При желании под лоскуты можно установить катетер для послеоперационного введения местного анестетика.
• При наличии дефекта париетальной плевры размером более 3-4 см этот дефект необходимо пластировать биодеградируемой мембраной (например, Surgisis), которая фиксируется по периферии плеврального дефекта абсорбируемыми швами.
• Также для облегчения процесса ушивания мышечных слоев мышцы можно мобилизовать в проксимальном и дистальном направлениях, для чего обычно используют электронож.
• Если в ходе закрытия операционной раны появляются признаки синдрома верхней апертуры грудной клетки (снижение показателей пульсоксиметрии, изменение показателей нейромониторинга с электродов верхних конечностей), необходимо ослабить степень натяжения тканей, после чего все показатели обычно возвращаются к норме.
• Сохраняющиеся изменения показателей нейромониторинга, пульсоксиметрии могут свидетельствовать о значительной компрессии стволов плечевого сплетения за счет поднятия первых двух ребер. В подобной ситуации, если уменьшение дистракции не дает результата, может быть показана частичная резекция этих ребер в зоне прохождения над ними сосудисто-нервного пучка. Для этого кнаружи от верхнего реберного фиксатора в реберном конгломерате формируется желоб для сосудисто-нервного пучка. Стабильность установленной конструкции при этом не изменяется (рис. 24). Сделать это можно как из торакотомного доступа, так и из отдельного доступа в подмышечной ямке.

Доступ, техника операции VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника

ж) Возможные трудности 7 этапа:
• В ходе закрытия операционной раны над установленными устройствами необходимо сформировать как можно более мощный мышечный слой.
• Если мышц для этого хватает не везде, то из окружающих мышц можно сформировать перемещенные мышечные лоскуты.
• Проблемы с заживлением кожи с наибольшей вероятностью могут развиться в области нижней части второго, т. е. наружного, устройства, поэтому укрытию этой области мышечным слоем следует уделить особое внимание.

з) Спорные моменты 7 этапа:
• Необходимость в дренировании плевральной полости возникает редко. Показанием для этого может быть повреждение висцерального листка плевры. Если из легкого отмечается значительный газоток, то в дополнение к двум дренажам Джексона-Пратта выполняется дренирование и плевральной полости (плевральный дренаж №20).
• Края кожного разреза адаптируются и фиксируются полосками Стери-стрип, операционные раны закрываются мягкими стерильными повязками. Также поверх повязок во избежание сдавления мягких тканей в зоне доступов и формирования некрозов можно нанести слой хирургического пенополиуретана.

- Читать далее "Послеоперационный уход после VEPTR и открытой клиновидной торакостомии при лечении врожденных деформаций позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2020

Ваши замечания и вопросы: