Послеоперационное ведение:

а) Плевральный дренаж удаляется тогда, когда продукция по нему составит менее 100 мл в сутки, обычно через двое суток после операции.

б) Вертикализация начинается через сутки после операции.

в) С целью послеоперационного обезболивания обычно достаточно назначения пероральных анальгетиков.

г) Нюансы послеоперационного ведения:
• Непосредственно после операции показана достаточно агрессивная санация трахеобронхиального дерева.

д) Возможные трудности послеоперационного ведения:
• В послеоперационном периоде может развиться пневмоторакс. Никогда не покидайте операционную, не выполнив рентгенографию грудной клетки и не убедившись в отсутствии этого осложнения.

Исходы лечения:

а) Состояние пациентов с тяжелой миелопатией или глубоким неврологическим дефицитом обычно стабилизируется или несколько улучшается (Anand и Regan, 2002; Johnson et al., 2000; Oskouian и Johnson, 2005).

б) Пациенты с легкими формами миелопатии, как правило, отмечают значительное улучшение (Johnson et al., 2000; Oskouian и Johnson, 2005). На рисунке 18 А представлен предоперационный МР-скан в режиме Т2 пациента с острым выпадением пульпозного ядра диска и явлениями миелопатии. На рисунке 18 Б — МР-скан в режиме Т1 этого же пациента после торакоскопической декомпрессии позвоночного канала и полного разрешения неврологической симптоматики. Помните, что протяженность костной декомпрессии должна быть достаточной для того, чтобы фрагменты межпозвонкового диска можно было удалить без каких-либо манипуляций с дуральным мешком.

в) Выраженность болевого синдрома в области позвоночника и явлений радикулопатии после торакоскопической дискэктомии также уменьшается, хотя эффективность хирургического лечения в отношении подобной симптоматики и не такая явная, что в общем характерно и для хирургического лечения болевого синдрома механического характера на уровне поясничного отдела позвоночника (Anand и Regan, 2002; Rosenthal и Dickman, 1998).

Осложнения и их профилактика:

а) Межреберная невралгия:
• Является наиболее распространенным осложнением
• Причиной ее обычно являются порты, накладываемые в слишком тесных межреберных промежутках.
• В большинстве случаев разрешается самостоятельно (Le Huec et al., 2002)

б) Ателектаз легкого:
• Ателектаз является нередким осложнением однолегочной вентиляции.
• Частоту этого осложнения можно снизить путем адекватной санации трахеобронхиального дерева по завершении основного этапа операции.
• На ранних этапах освоения торакоскопической методики следует раздувать легкое на пять минут после каждого часа операции (Rosenthal и Dickman, 1998).

в) Пневмония: по сравнению с открытыми операциями при торакоскопических вмешательствах она встречается реже (Rosenthal и Dickman, 1998).

г) Неполное удаление выпавших фрагментов диска:
• Тщательно изучите расположение выпавших фрагментов диска до операции, особенно при их краниальной или каудальной миграции.
• В ходе операции тщательно ревизуйте пространство кзади от тел позвонков с помощью изогнутых кюреток на предмет таких фрагментов.

г) Неврологический дефицит или паралич:
• Возможной причиной подобного состояния может быть неполное удаление выпавших фрагментов диска.
• Также эти проблемы могут быть следствием каких-либо манипуляций с дуральным мешком или спинным мозгом.
• Перед перемещением выпавших фрагментов диска в зону костной резекции убедитесь в том, что объем этой резекции достаточен.

д) Повреждение твердой мозговой оболочки:
• Фрагменты диска могут оказаться спаянными с твердой мозговой оболочкой.
• Поскольку в плевральной полости существует отрицательное давление, при повреждении твердой мозговой оболочки необходимо ее ушивание или пластика.
• При сохраняющейся ликворее показан люмбальный дренаж и дренирование плевральной полости закрытой (герметичной) дренажной системой.

е) Удлинение сроков дренирования плевральной полости: во избежание подобных ситуаций в ходе операции необходимо обеспечить тщательный гемостаз, кровотечение из костной раны останавливают с помощью воска.

Список использованной литературы:
1. Anand N, Regan JJ. Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic disc disease: classification and outcome study of f 00 consecutive cases with a 2-year minimum follow-up. Spine 202: 27: 871-9 // Видеоассистированные торакоскопические вмешательства при заболеваниях дисков грудного отдела позвоночника: классификация и исходы лечения у 100 последовательно оперированных пациентов с минимальным периодом последующего наблюдения в течении двух лет. Приводятся рекомендации степени В, касающиеся декомпрессии позвоночного канала при грыжах межпозвонковых дисков на грудном уровне. В ходе проспективного исследования 100 пациентам с грыжами дисков на грудном уровне выполнено эндоскопическое их удаление и доказана безопасность и эффективность такого лечения, особенно это касается пациентов с клиникой миелопатии (2 уровень доказательности).
2. Binning MJ, Schmidt МЫ. Percutaneous placement of radiopaque markers at the pedicle of interest for preoperative localization of thoracic spine level. Spine 2010; 35: 1821-5 // Чрескожная маркировка ножек дуг позвонка на интересующем уровне как метод предоперационной локализации требуемого уровня вмешательства на грудных позвонках. Приводятся рекомендации В степени, касающиеся техники локализации уровня поражения грудного отдела позвоночника. В ходе исследования 14 пациентам перед проведением дискэктомии на уровне грудного отдела позвоночника под контролем КТ проводилась предоперационная маркировка ножек соответствующего позвонка рентгенконтрастным маркером.
3. Bohlman НН, Zdeblick ТА. Anterior excision of herniated thoracic discs. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 1038-47 // Иссечение грыжи диска на грудном уровне из переднего доступа. В исследовании приводятся рекомендации В степени, касающиеся методики удаления грыжи диска на грудном уровне с использованием костотрансверзэктомии или трансторакального доступа, полученные на основании проведенного авторами ретроспективного изучения результатов лечения 22 пациентов.
4. Broc GG, Crawford NR, Sonntag VKH, Dickman CA. Biomechanical effects of transthoracic microdiscectomy. Spine 1997; 22: 605-12 // Биомеханические эффекты трансторакальной микродискэктомии. Авторы приводят рекомендации В степени, касающиеся показаний к спондилодезу позвоночника после дискэктомии. Проведенное авторами кадаверное исследование позволило прийти к выводу, что эндоскопическая или микроскопическая дискэктомия не приводит к значимой дестабилизации позвоночного столба, хотя некоторое увеличение его подвижности все же имеет место.
5. Di Chiro G, Fried LC, Doppman JL. Experimental spinal cord angiography. Br J Radiol 1970; 43: 19-30 // Экспериментальная ангиография сосудов спинного мозга. Приведены рекомендации В степени, обосновывающие выбор правостороннего доступа к грудопоясничному уровню особенностями кровоснабжения этой области. Работа представляет собой анатомическое исследование особенностей кровоснабжения спинного мозга.
5. Holly LT, Bloch О, Obasi С, Johnson JP. Frameless stereotaxy for anterior spinal procedures. J Neurosurg Spine 2001; 95: 196-201 // Безрамочная стереотаксия при передних вмешательствах на позвоночнике. Приводятся рекомендации В степени, касающиеся применения стереотаксических систем в хирургии позвоночника, приводятся данные об увеличении с их помощью точности позиционирования инструментов и декомпрессии при передних вмешательствах на позвоночнике.
6. Johnson JP, Filler AG, McBride DQ. Endoscopic thoracic discectomy. Neurosurg Focus 2000; 9: e11 // Эндоскопическая дискэктомия грудного отдела позвоночника. Авторы приводят рекомендации В степени, касающиеся методики безопасного удаления грыж дисков на грудном уровне с использованием торакоскопических технологий. В данное проспективное исследование включены 36 пациентов, которым выполнена торакоскопическая дискэктомия, и 8 пациентов, трансторакальная дискэктомия выполнена открытым доступом.
7. Le Huec JC, Lesprite E, Touagliaro F, et al. Complications of thoracoscopic spinal surgery: analysis of a series of patients. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 44 // Осложнения торакоскопических вмешательств на позвоночнике: анализ результатов лечения нескольких групп пациентов. Авторы приводят рекомендации В степени, касающиеся особенностей торакоскопических и открытых вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков, опухолях и переломах грудных позвонков.
8. Moro Т, Kikuchi S, Konno S. Necessity of rib head resection for anterior discectomy in the thoracic spine. Spine 2004; 29: 1703-5 // Необходимость резекции головки ребра при передней дискэктомии на грудном уровне. Рекомендации В степени, заключающиеся в полном удалении головки ребра при дискэктомиях выше уровня T9 позвонка (кадаверное исследование).
9. Oskouian RJ, Johnson JP. Endoscopic thoracic microdiscectomy. J Neurosurg Spine 2005; 99: 459-64 // Эндоскопическая микродискэктомия грудного отдела позвоночника. В исследовании приведены рекомендации В степени по эндоскопическому удалению грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне. В данное проспективное исследование включены 46 пациентов, которым выполнялась эндоскопическая дискэктомия.
10. Rosenthal D, Dickman СА. Thoracoscopic microsurgical excision of herniated thoracic discs. J Neurosurg 1998; 89: 224-35 // Торакоскопическое микрохирургическое удаление грыж дисков на грудном уровне. Исследование касается рекомендаций В степени по эндоскопическому удалению грыж дисков на грудном уровне и сравнивает безопасность и эффективность этого метода лечения с традиционными открытыми вмешательствами. В исследование включены 36 пациентов, которым выполнена торакоскопическая операция, и 18 пациентов, которым выполнено открытое вмешательство.

- Читать далее "Показания, укладка пациента при VEPTR и открытой клиновидной торакостомии в лечении врожденных деформаций позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2020