Послеоперационный уход после передней резекции зубовидного отростка второго шейного позвонка С2 через трансоральный доступ

а) После операции назотрахеальная интубационная трубка оставляется на 24-48 часов. Экстубация выполняется только при отсутствии значительного отека мягких тканей губ и языка.

б) Если задняя стабилизация позвоночника на проводилась, то в послеоперационном периоде пациент нуждается в фиксации с помощью гало-аппарата, гипсового корсета, ригидного головодержателя или скелетного вытяжения.

в) Для предотвращения задержки слюны в полости рта и снижения риска несостоятельности шва глотки телу пациенту следует придать вертикальное положение в максимально ранние сроки.

г) Пациентам не рекомендуется ничего самостоятельно есть в течение пяти дней, кормление через назогастральный зонд можно начинать через пять часов после операции.

д) В течение первых 48 часов после операции слизистая рта и язык смазываются гидрокортизоновой мазью.

е) При повреждении твердой мозговой оболочки дренирование субдурального пространства продолжается на протяжении 5-10 дней. Некоторые хирурги предпочитают с профилактической целью назначать антибактериальные препараты, активные в отношении грам-положительной, грам-отрицательной и анаэробной микрофлоры полости рта. Например, Menezes (1991) рекомендует в течение первых пять дней проводить бакпосевы ликвора и только при условии отсутствия роста по истечении этого срока прекращать антибиотикопрофилактику. Изредка при сохраняющемся функционирующем ликворном свище возникает необходимость в люмбально-перитонеальном шунте.

ж) Основным прогностическим фактором исхода операции является выраженность неврологического дефицита до нее. У пациентов с ревматоидным артритом, которые в связи с явлениями миелопатии не могли самостоятельно передвигаться до операции (IIIb степень по классификации Ranawat), уровень смертности гораздо выше.

з) Осложнения передней резекции зубовидного отростка второго шейного позвонка С2 через трансоральный доступ:

• При использовании трансорального доступа всегда необходимо помнить о возможных осложнениях со стороны дыхательных путей. Старший автор данной главы рекомендует экстубиро-вать пациента не ранее, чем через 24 часа после операции. Если и по истечении этого времени сохраняется отек языка и слизистой полости рта, интубационная трубка оставляется еще на больший период времени до тех пор, пока отек не купируется. Частоту и выраженность отека языка можно уменьшить, периодически ослабляя ретракторы в ходе операции и наблюдая за тем, чтобы язык не оказался зажатым между клинком ретрактора и нижними зубами.

• Среди отсроченных осложнений можно выделить отек языка, менингит, несостоятельность швов неба и глотки, усугубление неврологической симптоматики, заглоточный абсцесс, вторичное глоточное кровотечение и функциональную недостаточность мягкого неба. Несостоятельность шва глотки может быть ранней и поздней. Ранняя несостоятельность (возникающая обычно в первые семь дней после операции) обычно обусловлена техническими погрешностями шва или слишком ранним началом кормления пациента. Минимизировать частоту подобного осложнения можно максимально ранней вертикализацией пациента, что позволит предотвратить накопление слюны в области дна глотки или наиболее слабого места послеоперационной раны.
В случае ранней несостоятельности шва следует попытаться ушить образовавшийся дефект (привлекая для этого, при необходимости, специалистов в области хирургии головы и шеи), после чего обеспечивается адекватное питание пациента и парентерально назначаются антибиотики. В случае поздней несостоятельности шва необходимо исключить инфекционную природу данного осложнения. Дифференциально-диагностический ряд при этом будут составлять такие состояния, как остеомиелит, заглоточный абсцесс и недостаточное питание пациента. Лечение заглоточного абсцесса заключается в его дренировании из наружного доступа (а не трансорально), назначении адекватной антибактериальной терапии, хорошем питании пациента через назогастральный зонд и иммобилизации шейного отдела позвоночника.

• Усугубление неврологической симптоматики после операций с использованием трансорального доступа скорее всего может быть вызвано нестабильностью краниовертебрального сочленения. Подавляющее большинство пациентов, которым выполнена подобная операция, нуждаются в задней стабилизации позвоночника.

• Если после операции с использованием трансорального доступа у пациента отмечается изменение сознания, то в первую очередь необходимо исключать менингит. Особенно это актуально у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ревматоидным артритом, у которых диагноз менингита может быть пропущен ввиду того, что изменения сознания у таких пациентов, наблюдающихся в условиях отделений интенсивной терапии, довольно нередкое явление.

• Вторичное глоточное и заглоточное кровотечение также может служить признаком инфекции. Также в подобных случаях необходимо исключать остеомиелит и псевдоаневризму позвоночной артерии. В дополнение к ангиографии, призванной исключить сосудистое поражение, для оценки состояния краниовертебрального сочленения показано проведение МРТ или МР-ангиографии. Ангиография кроме диагностической ценности позволяет также при необходимоти выполнить лечебное эндоваскулярное вмешательство в случае поражения позвоночной артерии.

• Недостаточность функции мягкого неба (недостаточное сокращение мышц мягкого неба во время разговора, в результате которого голос приобретает носовой оттенок) чаще можно встретить у детей. Обычно она развивается через 4-6 месяцев после операции и скорее всего является следствием контрактуры мягкого неба и носоглотки. Данное состояние требует соответствующего оториноларингологического обследования. Лечение обычно заключается в соответствующем обучении пациента, однако может понадобиться в т.ч. протезирование мягкого неба или пластика глотки.

и) Список использованной литературы. Данных об отдаленных результатах передней резекции зубовидного отростка С2 в литературе встречается очень мало, однако при наличии соответствующих показаний, тщательном планировании вмешательства и четком понимании анатомических взаимоотношений структур, образующих краниовертебральное сочленение, это вмешательство являет собой весьма эффективный и безопасный метод передней декомпрессии на уровне краниовертебрального сочленения. Существует лишь несколько исследований, касающихся различных нюансов описанной в этой главе методики.
1. Apuzzo ML, Weiss МН, Heiden JS. Transoral exposure of the atlantoaxial region. Neurosurgery 1978; 3: 201-7//Трансоральный доступ к атлантоаксиальной области. В данной работе отражены вопросы, касающиеся укладки пациента, техники операции и послеоперационного ведения пациентов после трансоральной резекции зубовидного отростка С2 (V уровень доказательности [мнение эксперта]).
2. Crockard НА. Transoral surgery: some lessons learned. Br J Neurosurg 1995; 9: 283-93 // Трансоральная хирургия: уроки, которые мы усвоили. В работе автор представляет читателю собственный опыт использования трансорального доступа и обсуждает вопросы его применения при различных патологических состояниях. Автор приводит технические нюансы предоперационного обследования и отбора пациентов, хирургического вмешательства и послеоперационного ведения пациентов (V уровень доказательности).
3. Crockard НА, Calder I, Ransford АО. One-stage transoral decompression and posterior fixation in rheumatoid atlanto-axial subluxation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5 // Одноэтапная трансоральная декомпрессия и задняя стабилизации при атлантоаксиальных подвывихах ревматоидного генеза. В работе показано, как в положении пациента на боку можно за один этап выполнить переднюю резекцию зубовидного отростка и заднюю стабилизации позвоночника (IV уровень доказательности [анализ клинических случаев]: ретроспективное исследование группы из 68 пациентов, которым проведено описанное комбинированное хирургическое вмешательство).
4. Crockard НА, Sen CN. The transoral approach for the management of intradural lesions at the craniovertebral junction: review of 7 cases. Neurosurgery 1991; 28: 88-97; discussion 97-8 // Трансоральный доступ при лечении интрадуральных поражений на уровне краниовертебрального сочленения: обзор 7 случаев. Исследование посвящено использованию трансорального доступа в лечении интрадуральных поражений, в т. ч. менингиом и шванном. В работе представлен анализ преимуществ и недостатков данного метода в подобных клинических ситуациях (IV уровень доказательности).
5. Fang HSY, Ong GB. Direct anterior approach to the upper cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1962; 44: 1588-604 // Прямой передний доступ к верхнешейному отделу позвоночника. Fang и Ong опубликовали данные о группе пациентов, которым проведена трансоральная декомпрессия спинного мозга и ствола мозга по поводу неустраня-емого другими способами компрессионного синдрома на уровне антлантоакси-ального сочленения. Высокий уровень осложнений при использовании данного доступа был с лихвой компенсирован энтузиазмом авторов в отношении данной методики (IV уровень доказательности).
6. Frempong-Boadu АК, Faunce WA, Fessler RG. Endoscopically assisted transoral-trans-pharyngeal approach to the craniovertebral junction. Neurosurgery 2002; 51 (5 Suppl): S60-6 // Эндоскопически-ассистированный трансорально-трансфарингеальный доступ к краниовертебральному сочленению. Анализ возможностей эндоскопического трансорального доступа (IV уровень доказательности [обзор 7 клинических случаев]).
7. Hadley MN, Martin NA, Spetzler RF, Sonntag VK, Johnson PC. Comparative transoral dural closure techniques: a canine model. Neurosurgery 1988; 22: 392-7 // Сравнительный анализ трансоральных методик закрытия дефектов твердой мозговой оболочки: экспериментальное исследование на собаках. Данное исследование с использованием животной модели позволило продемонстрировать бесспорные преимущества методики закрытия дефекта твердой мозговой оболочки, дополненное использованием фибринового клея, над другими методиками (I уровень доказательности: проспективное исследование).
8. Hsu W, Wolinsky J, Gokaslan Z, Sciubba DM. Transoral approaches to the cervical spine. Neurosurgery 2010; 66 (Suppl. 3): 119-25 // Трансоральные доступы к шейному отделу позвоночника. В данной статье отражены возможности применения трансорально-трансфарин-геального доступа к шейному отделу позвоночника, а также современных его альтернатив—эндоскопического эндоназального и эндоскопического трансцервикального доступов.
9. Kaibara Т, Hurlbert RJ, Sutherland GR. Transoral resection of axial lesions augmented by intraoperative magnetic resonance imaging: report of three cases. J Neurosurg Spine 2001; 95: 239-42 // Трансоральная резекция поражений на уровне С2 позвонка под контролем интраоперационной МРТ: обзор трех случаев. Небольшое клиническое исследование в поддержку альтернативных методов интраоперационной визуализации, являющихся дополнением к обычной флюороскопии (IV уровень доказательности).
10. Krauss WE, Bledsoe JM, Clarke MJ, Nottmeier EW, Pichelmann MA. Rheumatoid arthritis of the craniovertebral junction. Neurosurgery 2010; 66 (Suppl. 3): 83-95 // Ревматоидное поражение краниовертебрального сочленения. Работа посвящена ревматоидному поражению краниовертебрального сочленения, в т. ч. его клинике, диагностике и хирургическому лечению.
11. Menezes АН. Complications of surgery at the craniovertebral junction—avoidance and management. Pediatr Neurosurg 1991; 17: 254-66 // Осложнения операций в области краниовертебрального сочленения — профилактика и лечение. В данной статье представлен подробный анализ осложнений, которые могут возникнуть при использовании трансорального доступа применительно, главным образом, к пациентам детского возраста, разобраны возможности их лечения (IV уровень доказательности—рекомендации, основанные на собственном клиническом исследовании автора).
12. Pollack IF, Welch W, Jacobs GB, Janecka IP. Frameless stereotactic guidance: an intraoperative adjunct in the transoral approach for ventral cervicomedullary junction decompression. Spine 1995; 20: 216-20 // Безрамочная стереотаксическая навигация: возможности применения при трансоральной вентральной декомпрессии спинного и продолговатого мозга. Небольшое клиническое исследование в поддержку альтернативных методов интраоперационной визуализации, являющихся дополнением к обычной флюороскопии (V уровень доказательности).
13. Singh Н, Harrop J, Schiffmacher Р, Rosen М, Evans J. Ventral surgical approaches to craniovertebral junction chordomas. Neurosurgery 2010; 66 (Suppl. 3): 96-103 // Вентральные хирургические доступы при хордомах области краниовертебрального сочленения. В статье отражены возможности использования расширенных трансоральных, а также эндоскопических трансоральных и трансназальных доступов для лечения хордом краниовертебральной области.
14. Youssef AS, Sloan АЕ. Extended transoral approaches: surgical technique and analysis. Neurosurgery 2010: 66 (Suppl. 3): 126-34 // Расширенные трансоральные доступы: техника операции и анализ. Статья представляет собой обсуждение возможностей различных расширенных трансоральных доступов, позволяющих увеличить обзор операционного поля в сравнении со стандартным трансоральным доступом.

- Читать далее "Показания, укладка пациента при остеосинтезе зубовидного отростка винтом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2020

Ваши замечания и вопросы: