Порты/доступы:

а) Начальный доступ представляет собой стандартный доступ Кловарда (Cloward) или Смита-Робинсона (Smith—Robinson) на уровне С5-С6 позвонков.

б) Небольшой поперечный разрез кожи выполняется с одной из сторон вдоль естественной кожной складки примерно на уровне С5 позвонка. Разрез можно располагать с любой стороны, однако хирурги-правши нередко предпочитают выполнять его справа.

в) Платизма рассекается по ходу кожного разреза в горизонтальном направлении.

г) В ране идентифицируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, расположенная вдоль внутреннего края этой мышцы фасция рассекается.

д) В глубине раны идентифицируется каротидный сосудисто-нервный пучок: мы должны убедиться, что доступ далее будет продолжен кнутри от этого пучка.

е) Глубжележащие ткани тупо разводятся, открывая беспрепятственный доступ в превертебральное пространство. Трахея и пищевод отводятся медиально.

ж) Превертебральная фасция рассекается по средней линии на уровне С5-С6 позвонков, длинные мышцы шеи мобилизуются, формируя, таким образом, место для установки ретрактора.

з) Под длинные мышцы шеи с обеих сторон примерно на уровне С5 устанавливаются клинки острозубого ретрактора Каспара (Caspar), которые фиксируются к модифицированному удерживателю (рис. 5).

и) Мягкие ткани превертебрального пространства тупо отслаиваются от тел позвонков с помощью диссектора Киттнера (тупфера) до уровня С1, положение диссектора подтверждается флюороскопически.

к) После чего в рану устанавливается изогнутый вверх ретрактор, который оттесняет от верхнешейного отдела позвоночника глотку и другие мягкие ткани и защищает их (рис. 5). Этот ретрактор фиксируется к модифицированному ретрактору Каспара (система ретракторов для операций на зубовидном отростке Апфельбаума).

л) Нюансы доступа:
• Оптимальный уровень разреза кожи можно выбрать с помощью любого прямого инструмента, поместив его сбоку шеи и сделав снимок.
• Для адекватной фиксации всей системы ретракторов на протяжении операции очень важно достаточно прочно зафиксировать клинки Каспара под длинными мышцами шеи.
• Манжету эндотрахеальной трубки можно распустить и повторно раздуть только после установки боковых ретракторов, такой маневр позволит рецентрализовать трубку в полости гортани и снизить риск повреждения возвратного гортанного нерва.

м) Возможные трудности доступа:
• Слишком высокое расположение доступа не позволит добиться оптимальной траектории введения винта, который должен пройти в направлении от передненижнего края замыкательной пластинки С2 в верхушку зубовидного отростка.

л) Оснащение:
• Острозубые шейные клинки ретрактора Каспара
• Модифицированный удерживатель клинков Каспара
• Изогнутый вверх клинок-ретрактор (выпускается в шести различных типоразмерах в соответствии с анатомическими особенностями различных пациентов).

Техника операции остеосинтеза зубовидного отростка винтом

Этап 1:

а) Под контролем флюороскопа в двух проекциях выбирается точка введения винта—такой точкой является передненижний край тела С2:
• При использовании одного винта точка располагается по средней линии
• При использовании двух винтов выбираются две парамедианные точки, каждая из которых должна отстоять от средней линии на 2-3 мм

б) В выбранной точке в тело позвонка на глубину 3-5 мм вводится 2 мм спица Киршнера (рис. 6 А).

в) По спице устанавливается 7 мм ручное канюлированное сверло, с помощью которого на передней поверхности тела С3 и в фиброзном кольце С2-С3 формируется бороздка, соответствующая размеру используемого на следующем этапе направителя сверла (рис. 6 Б-Г).

г) Внутренний направитель сверла вставляется в наружный и в таком виде вводится по спице.

д) Наружный направитель на конце снабжен шипами, которые под флюороскопическим контролем должны быть установлены на уровне тела С3:
• Спица укорачивается так, чтобы конец ее выстоял за пределы внутреннего направителя не более, чем на 1 см.
• С помощью пластикового импактора и молотка шипы направителя внедряются в толщу тела С3, тем самым стабилизируя положение направителей (рис. 7 А). Эти шипы позволяют с помощью трубчатого направителя осуществлять репозицию С2-С3 сегмента относительно комплекса «атлант-зубовидный отросток». Они же используются для удержания фрагментов в правильном положении в ходе подготовки канала и введения винта, позволяя добиться такой траектории введения, чтобы винт достиг верхушки зубовидного отростка.

е) Затем внутренний направитель углубляется в ранее сформированную для него бороздку (см. рис. 7 Б, большая стрелка) до нижнего края тела С2 (см. рис. 7 Б, малая стрелка). Теперь спицу можно удалить.

ж) Нюансы 1 этапа:
• Каждый шаг во время операции выполняется под флюороскопическим контролем в двух проекциях.

з) Инструментарий, необходимый на 1 этапе:
• 2 мм спица Киршнера
• 7 мм канюлированное ручное сверло
• Внутренний и наружный трубчатые направители

Этап 2:

а) В теле С2 калиброванным сверлом формируется канал, затем сверло продвигается через зону перелома во фрагмент зубовидного отростка (рис. 8 А):
• С помощью прочно фиксированного к телу С3 направителя осуществляется репозиция зубовидного отростка:
- Еще большего разгибания шеи, позволяющего добиться оптимальной траектории введения винта, можно достичь за счет удаления из-под головы валика и одновременного удержания с помощью направителя взаимного положения зубовидного отростка и С2 позвонка.
• Сверло должно перфорировать кортикальный слой верхушки зубовидного отростка.
• Для 4 мм кортикальных винтов применяется сверло диаметром 3 мм, поскольку малый диаметр (диаметр сердцевины винта) у этих винтов составляет 2,9 мм. Сверло обладает достаточной стабильностью на изгиб, что позволяет при необходимости корригировать направление канала по ходу сверления.
• Глубина сформированного канала определяется по рискам на сверле. Если между фрагментами имеется диастаз, то его также необходимо учесть при выборе длины винта.

б) Внутренний направитель извлекается, а через наружный направитель в канал вводится калиброванный метчик:
• С помощью метчика в сформированном только что канале вручную нарезается резьба.
• Перед введением винта необходимо нарезать резьбу по всей длине сформированного канала, включая кортикальный слой верхушки зубовидного отростка (рис. 8 А).

в) По направителю в сформированный канал вводится кортикальный титановый стягивающий винт с упорной резьбой (расположенной только на конце винта):
• Стягивающий винт используется для того, чтобы максимально подтянуть фрагмент зубовидного отростка к телу С2 позвонка (рис. 9 Б, стрелки). Необходимо убедиться, что винт вошел в дистальный (верхушечный) кортикальный слой зубовидного отростка. Поскольку траектория винта располагается тангенциально по отношению к позвоночному каналу, никакой опасности повреждения твердой мозговой оболочки при выстоянии винта на несколько миллиметров за пределы верхушки зубовидного отростка нет.
• Головка винта должна погрузиться в толщу фиброзного кольца С2-С3 или тела С2.
• При компрессии фрагментов винтом вытяжение за голову необходимо прекратить.

г) Если позволяет анатомческая ситуация, то аналогичным образом можно ввести еще один винт:
• В ходе проведенных биомеханических исследований не удалось выявить какой-либо разницы в стабильности фиксации одним или двумя винтами.
• В ряде клинических исследований также не удалось выявить преимуществ введения двух винтов по сравнению с одним, тогда как в других, достаточно крупных ретроспективных исследованиях, показано значительное увеличение стабильности фиксации (96% против 56%) при использовании двух винтов у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет).

д) Стабильность фиксации подтверждается флюороскопически путем сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника.

е) Ретракторы извлекаются, рана промывается, проводится контроль гемостаза, рана ушивается послойно.

- Читать далее "Послеоперационный уход после остеосинтеза зубовидного отростка винтом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2020