Показания:

а) С целью стабилизации свежих и относительно свежих (давностью не более 6 месяцев) переломов зубовидного отростка типа II и некоторых высоких переломов типа III (рис. 1 А и Б)

б) Оперативное лечение обладает рядом преимуществ:
• В большинстве случаев оно позволяет сразу стабилизировать перелом и избавляет от необходимости в дополнительной наружной фиксации
• Позволяет сохранить нормальные ротационные движения на уровне С1-С2 сегмента. Некоторое ограничение ротационных движений все же может иметь место вследствие нередко наблюдающегося сочетанного повреждения атлантоаксиальных суставов боковых масс.
• Высокая частота консолидации переломов
• Позволяет сохранить нормальные ротационные движения на уровне С1-С2 сегмента. Некоторое ограничение ротационных движений все же может иметь место вследствие нередко наблюдающегося сочетанного повреждения атлантоаксиальных суставов боковых масс.
• Высокая частота консолидации переломов

в) Возможные трудности при определении показаний:
• Противопоказания
• Невозможность добиться правильной траектории введения винта вследствие анатомических особенностей грудной клетки, препятствующих выбору соответствующей траектории
• Короткая шея
• Бочкообразная грудная клетка
• Сглаженность шейного лордоза или кифотическая деформация шейного отдела позвоночника
• Невозможность разгибания шейного отдела позвоночника
• Переломы типа III со значительным по величине фрагментом тела С2 позвонка ввиду высокого риска несостоятельности фиксации винта в теле позвонка
• Разрыв поперечной связки атланта (атланто-дентальный интервал [АДИ]) >3 мм). Ряд авторов рекомендуют для оценки состояния поперечной связки атланта выполнить МРТ, однако авторы настоящей главы рекомендуют проводить МРТ только при наличии неврологического дефицита и увеличения АДИ по данным рентгенографии. Согласно нашему опыту, разрывы поперечной связки при переломах зубовидного отростка встречаются очень редко.
• Ложные суставы зубовидного отростка. Вероятность сращения переломов давностью более 6 месяцев или переломов со склерозированием краев фрагментов достаточно низкая, поэтому в подобных случаях показан задний атлантоаксиальный спондилодез.
• Неустранимое смещение с деформацией позвоночного канала. Считается, что репозицию во время операции проще выполнить из заднего доступа, операция в таком случае заканчивается атлантоаксиальным спондилодезом; однако описанная ниже система трубчатых направителей позволяет выполнять репозицию во время операции до введения стабилизирующего винта. Согласно нашему опыту, практически все свежие переломы зубовидного отростка можно репонировать путем вытяжения или интраоперационно.
• Передние косые переломы (линия перелома проходит сзади сверху вперед и вниз) репонировать и удержать в правильном положении с помощью винта достаточно сложно (рис. 2 А). Поскольку винт в таком случае будет проходить под острым углом к плоскости перелома, проксимальный фрагмент зубовидного отростка будет смещаться кпереди, а вероятность сращения при таком переломе ниже. Согласно нашим ранее опубликованным данным, риск несращения при передних косых переломах зубовидного отростка при фиксации их винтом в два разы выше по сравнению с горизонтальными и задними косыми переломами (линия перелом проходит спереди сверху назад и вниз) (рис. 2 Б). Авторам удалось добиться удовлетворительной фиксации и консолидации таких переломов за счет их стабилизации в положении небольшой задней гиперкоррекции и применения в послеоперационном периоде наружной фиксации в виде жесткого воротника.

г) Спорные моменты при определении показаний:
• Переломы типа III (рис. 2 В)
• Некоторые хирурги считают возможным применять данный метод лечения и при высоких переломах типа III, однако здесь необходимо добавить, что при значительном вовлечении при переломах типа III тела С2 позвонка ввиду риска несостоятельности фиксации винта в теле С2 использование данного метода противопоказано.
• Для оценки состояния тела С2 позвонка и, следовательно, выбора оптимального метода фиксации, показана КТ.
• Ложные суставы. В литературе встречаются данные о возможностях лечения ложных суставов методом их дебридмента с последующей фиксацией винтом, однако вероятность сращения при этом достаточно низкая, поэтому, возможно, оптимальным методом лечения ложного сустава следует все же считать задний спондилодез С1-С2.
• Лечение переломов зубовидного отростка у лиц пожилого и старческого возраста. Согласно нашему опыту, пациенты пожилого возраста достаточно хорошо переносят подобную операцию, она позволяет рано активизировать пациента, а уровень общехирургических осложнений при этом относительно невысок. У данной категории пациентов отмечена повышенная частота преходящей дисфагии в послеоперационном периоде.
• Наиболее оптимальное вмешательство с точки зрения цена/качество:
- Стоимость фиксации одним единственным винтом ниже по сравнению со стоимостью металлоконструкций, используемых для заднего атлантоаксиального спондилодеза.
- По сравнению с наружными фиксаторами пациенты раньше возвращаются к труду и физической активности.
• Операция может выполняться в любом, в т. ч. в старческом, возрасте.

д) Альтернативные варианты лечения:
• У сильно ослабленных пациентов старческого возраста в ряде случаев можно вообще отказаться от какого-либо лечения.
• Наружная фиксация
• Воротник: ограничивает движения лишь в минимальной степени
• Торакоцервикальный ортез (корсет) использовать не рекомендуется, поскольку данный тип фиксатора предполагает наличие опоры для подбородка, которая, согласно ряду исследований, является причиной увеличения объема движений в верхнешейном отделе позвоночника при открывании рта (во время разговора и приема пищи).
• Гало-аппарат
• Осложнения данного метода лечения включают инфекционное воспаление в точках введения шпилек, пенетрацию шпилек и внутричерепные инфекционные осложнения, нестабильность и миграцию элементов фиксатора, а также дыхательную недостаточность.
• Успех лечения с использованием данного фиксатора составляет около 70%.
• Пациенты пожилого и старческого возраста плохо переносят лечение с использованием гало-аппарата, поэтому вероятность положительного результата лечения в данной возрастной группе существенно ниже.
• При лечении методом наружной фиксации вероятность сращения перелома высока только у пациентов молодого возраста. Самая низкая вероятность сращения у лиц пожилого возраста, при переломах со значительным дефектом и смещением фрагментов и при оскольчатых переломах.
• При использовании любого наружного фиксатора пациенты нуждаются в пристальном врачебном наблюдении и довольно значительном ограничении физической активности на протяжении 3-6 месяцев.
• Задний спондилодез С1-С2:
- Вариантами заднего спондилодеза является трансартикулярная фиксация С1-С2 винтами, фиксация полиаксиальными винтами, вводимыми в С1 и С2 позвонки, соединенными стержнями, и костная пластика в сочетании с фиксацией проволокой.
- Приводит к потере подвижности атлантоаксиального сочленения (за счет него осуществляется примерно 50% объема ротации шейного отдела позвоночника и около 10% сгибания/разгибания)
- Операция тяжелей переносится пациентами
- Реабилитация в послеоперационном периоде продолжается существенно дольше
- Если спондилодез не сопровождается какой-либо внутренней фиксацией данного сегмента, то в послеоперационном периоде он должен дополняться наружной стабилизацией позвоночника до тех пор, пока не будет подтверждено формирование костного блока на уровне С1-С2.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Неврологическое обследование и оценка состояния других отделов костно-мышечной системы

б) Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой, боковой и проекции через открытый рот для оценки состояния атланто-аксиального сочленения и исключения повреждений на других уровнях. Имейте ввиду, что чувствительность стандартной рентгенографии в отношении диагностики переломов С2 составляет от 65 до 95%.

в) Компьютерная томография:
• Обладает более высокой по сравнению с рентгенографией чувствительностью
• Если оценивать только аксиальные КТ-срезы, то можно пропустить перелом с горизонтальной плоскостью излома, поэтому необходимо оценивать не только аксиальные, но и сагиттальные и фронтальные срезы (рис. 3 А и Б).
• При косых перелома КТ весьма полезна для предоперационного планирования
• Позволяет исключить сочетанный перелом тела С2 позвонка

г) Магнитно-резонансная томография:
• Необходима всегда при наличии у пациента неврологической симптоматики
• Может применяться для исключения разрыва поперечной связки атланта. Однако даже при обоснованном подозрении на ее разрыв (АДИ более 3 мм) авторы не всегда считают необходимым назначать МРТ.

д) Технические нюансы:
• Предпочтителен флюороскопический контроль одновременно в двух плоскостях:
• С-дуги следует разместить так, чтобы выполнять флюороскопию в боковой и прямой проекциях.
• Можно пользоваться и одной С-дугой, однако тогда на изменение ее положения будет тратиться дополнительное время.
• Для выполнения полноценной рентгенографии через открытый рот следует использовать рентгенопрозрачный роторасширитель. По нашему опыту, в качестве такого роторасширителя можно воспользоваться обычно пробкой от бутылки вина (рис. 4 Б).
• Для максимального разгибания шейного отдела позвоночника, которое может оказаться необходимым для обеспечения нужной траектории введения винта, под плечи пациента подкладывается валик из простыни.
• До момента достижения репозиции голова удерживается в нейтральном положении. Для стабилизации головы и шеи и удержания подбородка в приподнятом положении используется вытяжение с помощью петли с грузом 4,5 кг (рис. 4 В):
- Если репозиция перелома достигается в положении разгибания, то шейный отдел позвоночника под флюороскопическим контролем осторожно разгибается, при этом необходимо следить, чтобы не происходило смещение фрагмента в позвоночный канал.
- Если в положении разгибания не удается добиться репозиции или отмечается ретролистез зубовидного отростка, то голова пациента удерживается в нейтральном положении до тех пор, пока шип трубчатого направителя не будет фиксирован в теле С3 позвонка. Репозиция выполняется с помощью трубчатого направителя и только затем голова пациента разгибается под флюороскопическим контролем для обеспечения оптимальной траектории введения винта.

Хирургическая анатомия. Краеугольным камнем является понимание анатомии шеи:
• Платизма
• Грудино-ключично-сосцевидная фасция
• Компоненты каротидного сосудисто-нервного пучка
• Трахея и пищевод
• Длинные мышцы шеи
• Тело С2 позвонка.

Положение пациента:

а) Если в положении разгибания появляются признаки нестабильности перелома (ретролистез зубовидного отростка), то интубация трахеи (назотрахеальная) выполняется без отключения сознания пациента, либо в нейтральном положении головы по бронхоскопу:
• Традиционная интубация при помощи ларингоскопа безопасна только тогда, когда в положении разгибания головы наступает и репозиция перелома.

б) Пациент укладывается в положение на спине, голова стабилизируется вытяжением с помощью петли и груза 4,5 кг (см. рис. 4 В).

в) Оснащение:
• Две С-дуги
• Петля для вытяжения
• Роторасширитель
• Валик под плечи

- Читать далее "Доступ, техника остеосинтеза зубовидного отростка винтом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2020