Послеоперационное ведение:

а) После экстубации пациент обычно на ночь переводится под наблюдение в отделение интенсивной терапии.

б) Обезболивание по требованию и/или контролируемая самим пациентом анальгезия являются стандартом.

в) В первые сутки после операции продолжается периоперационная ан-тибиотикопрофилактика.

г) Дренаж удаляется только тогда, когда продукция по нему составит менее 30 мл за смену.

д) Рентгенография грудной клетки в послеоперационном периоде чаще всего не назначается.

е) Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде обычно ограничивается механической компрессией нижних конечностей.

ж) Необходимо как можно раньше активизировать пациента.

з) В наружной иммобилизации обычно нет необходимости.

и) Перед выпиской пациента из стационара положение конструкций обычно контролируется рентгенологически в прямой и боковой проекции в положении стоя.

Ожидаемые исходы:

а) Показания к передней дискэктомии или корпорэктомии грудного отдела позвоночника достаточно многочисленны и включают дегенеративные заболевания, травмы, опухоли, инфекционные поражения и деформации позвоночника. По сравнению с остальными одним из наиболее распространенных показаний являются грыжи дисков грудного отдела позвоночника.

б) Показанием к операции при грыжах межпозвонковых дисков обычно является прогрессирование клинической симптоматики с развитием миелопатии и формированием стойкого болевого синдрома. Причиной неврологического дефицита обычно является сочетание механического сдавления спинного мозга с его ишемией.

в) Методики оперативного лечения достаточно разнообразны и включают передние, задние (ляминэктомия, транспедикулярные, трансартикуляр-ные вмешательства, костотрансверзэктомии, боковые внеполостные вмешательства), торако- и эндоскопические операции. Каждая из этих операций имеет свои преимущества и недостатки.

г) Основой для выбора того или иного типа вмешательства являются понимание локализации (уровень, сторона), распространенности, природы поражения (например, «мягкая» или «твердая» грыжа диска), наличие сопутствующей патологии, телосложение пациента и имеющаяся клиническая симптоматика.

д) Литературных данных, касающихся непосредственного сравнения тех или иных методик, не так уж и много (в основном это ретроспективные исследования 3-5 уровня доказательности), что отчасти связано еще и с тем, что грыжи дисков на грудном уровне встречаются относительно редко. У большинства пациентов после операции отмечается положительная динамика в отношении мышечной силы и выраженности корешкового или вертебрального болевого синдрома на одну степень по шкале Frankel.

е) От ляминэктомии на сегодняшний уже практически отказались ввиду того, что она сопровождается высоким риском усугубления имеющегося неврологического дефицита.

ж) Открытая переднебоковая торакотомия до сих пор считается золотым стандартом лечения и тем «эталоном», с которым сравниваются все остальные методики хирургического лечения. Неоспоримыми преимуществами этого вмешательства являются великолепная визуализация нервных образований и возможность доступа одновременно к нескольким уровням, тогда как его основными недостатками являются довольно значительная травматичность вмешательства и нередкая необходимость участия в операции торакального хирурга. Практически у всех пациентов после операции наблюдается положительная неврологическая динамика.

з) Торакоскопические операции отличаются такими преимуществами, как менее выраженный послеоперационный болевой синдром, меньшая длительность пребывания пациента в стационаре, низкая кровопотеря и потребность в гемотрансфузиях, невысокий риск развития послеоперационной межреберной невралгии.

и) При вмешательствах на верхних грудных сегментах оптимальным доступом может быть костотрансверзэктомия, поскольку трансторакальный доступ к верхним грудным позвонкам является более сложным.

к) Хорошего результата лечения можно добиться самыми различными методиками хирургического лечения при условии соблюдения основных принципов спинальной хирургии: адекватный хирургический доступ, достаточная декомпрессия нервных образований, адекватная реконструкция позвоночника в свете критериев его стабильности и тщательное послойное ушивание операционной раны.

л) Осложнения:
• Легочные осложнения: экссудативный плеврит, пневмоторакс и гемоторакс — устраняют аспирацией или дренированием плевральной полости. При ателектазах легкого показана дыхательная гимнастика и форсированная спирометрия, профилактикой подобного осложнения может служить периодическое раздувание легкого по ходу операции примерно каждые полчаса. Эмпиема плевры является достаточно редким осложнением.
• Осложнения, обусловленные особенностями доступа, включают межреберную невралгию, инфекцию мягких тканей в ходе доступа и нарушение заживления раны.
• Сосудистые осложнения: возможны такие осложнения, как повреждение аорты, полой вены, системы непарных вен или сосудов сегментарного сосудисто-нервного пучка. В таких случаях необходимо максимально быстрое восстановление дефекта с привлечением соответствующих специалистов.
• Редким осложнением, развивающимся вследствие повреждения грудного лимфатического протока, является хилоторакс.
• Неврологические осложнения: при появлении каких-либо изменений показателей нейромониторинга (ССВП или ткМВП) необходимо немедленно приостановить операцию и выяснить, чем могли быть вызваны подобные изменения, т.е. необходимо оценить каждый предшествующий данным изменениям шаг и показатели жизнедеятельности организма, в т.ч. вводимые анестетики, уровень артериального давления, только что установленные конструкции, трансплантаты или манипуляции по декомпрессии позвоночного канала и репозиции позвонков. При выявлении неврологического дефицита после операции необходима максимально быстрая оценка положения металлоконструкций, межтеловых имплантов, состояния спинного мозга: причиной вновь развившегося неврологического дефицита могут быть неправильно установленные металлоконструкции, мигрировавшие импланты или формирование эпидуральной гематомы. С целью диагностики описанных осложнений в максимально сжатые сроки проводятся рентгенологическое исследование, КТ и/или МРТ.
• При повреждении симпатического ствола может развиться синдром Горнера.
• При повреждении дурального мешка дефект необходимо сразу восстановить, при этом дополнительно при необходимости могут применяться синтетические материалы, в т. ч. фибриновый клей и синтетические протезы твердой мозговой оболочки. Также в подобных случаях может быть установлен люмбальный дренаж. Во избежание формирования ликворного свища необходимо дренировать и плевральную полость.
• Неадекватная декомпрессия позвоночного канала может стать причиной того, что имевший место до операции неврологический дефицит сохранится. Для оценки адекватности выполненной декомпрессии в таких случаях необходимо повторить КТ или МРТ.
• Нарушение формирования костного блока: изредка, но все же возможны такие осложнения операции, как ложные суставы, дислокация и миграция трансплантатов, переломы смежных позвонков. Чаще можно наблюдать осложнения, связанные с неправильным расположением металлоконструкций.

Список использованной литературы:
1. Anand N, Regan JJ. Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic disc disease: classification and outcome study of 100 consecutive cases with a 2-year minimum follow-up period. Spine 2002; 27: 871-9 // Видеоассистированные торакоскопические вмешательства при дегенеративном поражении дисков грудного отдела позвоночника: классификация поражений и исходы лечения 100 пациентов с минимальным периодом послеоперационного наблюдения два года. Проанализированы результаты торакоскопических вмешательств в 100 случаях грыж дисков трудного отдела позвоночника (средний период послеоперационного наблюдения 4 года), описана техника вмешательств и исходы лечения, при этом отмечено, что в 70% случаев долговременные исходы лечения оказались положительными, число удовлетворенных лечением пациентов составило 84%.
2. Bohlman НН, Zdeblick ТА. Anterior excision of herniated thoracic discs. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 1038-47 // Передняя резекция грыж дисков грудного отдела позвоночника. Проведен сравнительный анализ результатов трансторакальных дискэктомий и дискэктомий с использованием костотрансверзэктомии, первая методика отличалась более благоприятными результатами.
3. Brown CW, Defter РА, Akmakjian J, et al. The natural history of thoracic disc herniation. Spine 1992; 17: S97-102//Патогенез грыжи диска грудного отдела позвоночника. В статье авторы приводят особенности диагностики и результаты консервативного лечения грыж дисков грудного отдела позвоночника.
4. Bransford R, Zhang F, Bellabarba C, Konodi M, Chapman JR. Early experience treating thoracic disc herniations using a modified transfacet pedicle-sparing decompression and fusion // Первый опыт лечения грыж дисков грудного отдела позвоночника с использованием метода модифицированной трансартикулярной (с сохранением ножек дуги) декомпрессии и спондилодеза. Данное ретроспективное клиническое исследование описывает методику модифицированной трансартикулярной (с сохранением ножек дуги) декомпрессии и спондилодеза, используемую авторами для лечения грыж дисков грудного отдела позвоночника, подчеркиваются особенности техники вмешательства, приводятся осложнения и исходы лечения на ранних этапах применения данного метода. У пациентов отмечалась положительная динамика показателей по шкале Nurick и визуально-аналоговой шкале боли, однако шести пациентам понадобилось ревизионное вмешательство.
5. Khoo LT, Smith ZA, Asgarzadie F, et al. Minimally invasive extracavitary approach for thoracic discectomy and interbody fusion: 1-year clinical and radiographic outcomes in 13 patients compared with a cohort of traditional anterior transthoracic approaches. J Neurosurg Spine 2011; 14: 250-60 // Малоинвазивный внеполостной доступ для дискэктомии и спондилодеза грудного отдела позвоночника: клинический и рентгенологический результат лечения 13 пациентов через год после операции и сравнение с традиционными передними трансторакальными доступами. В данном клиническом контролируемом исследовании приводится техника вмешательства и сравниваются результаты лечения 13 пациентов, которым по поводу грыжи диска грудного отдела позвоночника выполнена малоинвазивная внеполостная дискэктомия и спондилодез, период послеоперационного наблюдения составил один год, результаты сравнивались с результатами аналогичной по составу контрольной группы пациентов, которым аналогичное вмешательство выполнялось с использованием торакотомного доступа. Клинические и рентгенологические исходы лечения в обеих группах оказались одинаковыми.
6. McCormick WE, Will SF, Benzel EC. Surgery for thoracic disc disease. Complication avoidance: overview and management. Neurosurg Focus 2000; 9: e13 // Хирургия заболеваний дисков грудного отдела позвоночника. Как избежать осложнений: анализ результатов и вариантов лечения. В статье авторы представили довольно обширный обзор хирургических доступов, используемых при дискэктомиях грудного отдела позвоночника, сравнили частоту развития таких осложнений этих операций, как летальный исход, усугубление неврологического дефицита, послеоперационная нестабильность позвоночника, недостаточная полнота резекции диска, ликворея и формирование ликворных свищей, инфекционные осложнения, ошибки диагностики, тромбоэмболия легочной артерии, пневмонии и межреберные невралгии.
7. Murakami Н, Kawahara N, Demura S, et al. Neurological function after total en bloc spon-dylectomy for thoracic spinal tumors. J Neurosurg Spine 2010; 12: 253-6 // Неврологический статус после тотальной спондилэктомии «единым блоком» по поводу опухолей грудного отдела позвоночника. Авторы представили ретроспективный анализ результатов лечения 79 пациентов с опухолями позвоночника, которым в числе прочего проводилась двусторонняя предоперационная эмболизация, лигирование сегментарных артерий и круговая декомпрессия спинного мозга. В результате таких манипуляций ухудшения кровоснабжения спинного мозга в данном исследовании не отмечено.
8. Stillerman СВ, Chen ТС, Couldwell WT, Zhang W, Weiss MH. Experience in the surgical management of 82 symptomatic herniated thoracic discs and review of the literature. J Neurosurg 1998; 88: 623-33 // Опыт хирургического лечения 82 клинически значимых грыж дисков грудного отдела позвоночника и обзор литературы. В данном ретроспективном клиническом исследовании авторы сравнили результаты лечения 71 пациента, которые были пролечены в одном и том же учреждении за период 25 лет и которым проводились четыре различных типа хирургического вмешательства на 82 дисках грудного отдела позвоночника. Болевой синдром разрешился у 87% пациентов, функция тазовых органов улучшилась или восстановилась у 76% пациентов, двигательные улучшения отмечены у 58% пациентов. Число осложнений составило 14%.
9. Wait SD, Fox DJ, Kenny JK, Dickman CA. Thoracoscopic resection of symptomatic herniated thoracic discs: clnical results in 121 patients. Spine 2011 Feb 17 // Торакоскопические вмешательства по поводу клинически значимых грыж дисков грудного отдела позвоночника: результаты лечения 121 пациента. Клиническое исследование, в которое включен 121 пациент с грыжами дисков грудного отдела позвоночника. Всем пациентам операции выполнялись торакоскопически, средний период послеоперационного наблюдения составил 2,4 года. Положительная динамика при радикулопатиях, миелопатиях и дорзалгии отмечена, соответственно, в 91%, 98% и 86% случаев. 97,4% пациентов ответили, что они согласились бы на подобную операцию вновь.
10. Wakefield АЕ, Steinmetz МР, Benzel ЕС. Biomechanics of thoracic discectomy. Neurosurg Focus 2001; 11: еб // Биомеханические аспекты дискэктомии грудного отдела позвоночника.
11. Wood КВ, Garvey ТА, Gundry С, Heitkoff КВ. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1631-8 // Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника. Ретроспективное клиническое исследование с участием 90 пациентов, которые не предъявляли никаких жалоб и которым по тем или иным причинам проводилась магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника. У 73% пациентов отмечены изменения грудного отдела позвоночника, в т.ч. у 23% — деформации спинного мозга.

- Читать далее "Показания, укладка пациента при открытом переднем грудопоясничном спондилодезе по поводу идиопатического сколиоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2020