Порты/доступы:

а) Грудной уровень:
- Стандартная торакотомия обеспечивает доступ к уровням от Т2 до примерно L1 позвонка.
- Если есть на то строгие показания, то для расширения доступа может быть выполнена двойная торакотомия.

б) Грудопоясничный переход:
- Торакоабдоминальный доступ с резекцией 10 ребра отличается довольно большими возможностями и гибкостью при выполнении спондилодезов на уровне грудопоясничного перехода (рис. 2).

в) Поясничный уровень:
- Передний забрюшинный доступ в фланковой области обеспечивает достаточный доступ к поясничным позвонкам.

г) Нюансы доступов:

1. Грудной отдел (открытая методика):
• Однолегочная вентиляция не является обязательным условием, однако обеспечивает лучшую визуализацию в ходе операции.
• Используется стандартный торакотомный доступ, расположенный обычно в межреберье на уровне вершины деформации.
• Если протяженность конструкции составляет более семи уровней, то для ее установки может понадобиться двойная торакотомия.
• Чтобы ограничить длину разреза и уменьшить объем хирургической травмы грудной стенки, дискэктомии и введение винтов можно выполнить через отдельные дополнительные доступы краниапьней и каудальней основного.

2. Грудопоясничный переход:
• Расположенный на верхушке 10 ребра хрящ рассекается пополам, позволяя тем самым сохранить точки прикрепления диафрагмы (на краниальной поверхности хряща) и мышц брюшной стенки (на каудальной поверхности хряща).
• При рассечении диафрагмы края ее разреза следует пометить швами, которые позднее будут использованы для сопоставления краев разреза.
• Закрытие раны начинается с сопоставления и фиксации швами рассеченного участка хряща 10 ребра.

3. Поясничный уровень:
• Помните, что мышечный слой в области влагалища прямой мышцы живота достаточно тонкий и брюшина располагается довольно поверхностно.
• Доступ к телам позвонков должен располагаться кнутри от поясничной мышцы.
• Непосредственно на поверхности поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.
• Для работы на уровне L4-5 позвонков практически всегда необходимо лигировать подвздошно-поясничную вену.
• Расположенные паравертебрально симпатические нервные стволы необходимо сохранять, доступу к позвонкам они не препятствуют.

Техника операции: Спондилодез грудопоясничного уровня с использованием открытого доступа и одностержневого фиксатора

Этап 1: Передний релиз и дискэктомия:

а) После адекватного доступа к переднебоковой поверхности тел позвонков рассекается передняя продольная связка и выполняется полная дискэктомия вплоть до достижения задней продольной связки или с рассечением и ее.

б) Нюансы 1 этапа:
• Релиз передней продольной связки и полная дискэктомия позволяют максимально мобилизовать позвоночник и выполнить коррекцию деформации.
• Вдоль противоположной (дальней) поверхности диска для защиты расположенных с противоположной стороны сосудов можно установить гибкий узкий ретрактор.
• При выраженных и фиксированных деформациях, сопровождающихся клиновидной деформацией позвонков, для обеспечения максимальной коррекции деформации может быть показана вертебротомия.

Этап 2: Введение винтов в тела позвонков:

а) Оптимальным местом введения винта является точка, расположенная в зоне сочленения тела позвонка с основанием ножки дуги, винт должен располагаться на уровне центра тела позвонка и быть направлен перпендикулярно позвонку к противоположной его поверхности. Для предотвращения вырывания или дестабилизации винтов выше и ниже винта в тело позвонка можно установить металлические скобки. На уровнях, где осуществляется коррекция деформации, с целью оптимизации распределения нагрузки винты могут использоваться с шайбами.

б) Перед введением винта в точке ввода кортикальная пластинка перфорируется шилом. Затем хирург, пальпируя пальцем противоположную покровную пластинку позвонка, с помощью педикулярного зонда формирует в теле позвонка канал. Измеряется длина винта, в сформированном канале метчиком нарезается резьба и устанавливается винт. Флюороскопический контроль не обязателен, однако он позволяет контролировать траекторию введения винта и установить винт точно в центре тела позвонка и параллельно его замыкательным пластинкам.

в) Нюансы 2 этапа:
• Адекватная экспозиция позвоночника предполагает возможность пальпации кончиков зонда, метчика и винта на противоположной (вогнутой) стороне позвоночника.
• Винты должны вводиться бикортикально, однако конец винта не должен выстоять из тела позвонка более, чем на 2 мм.
• Система фиксации должна охватывать всю дугу искривления (ограниченную позвонками, образующими угол Кобба).

г) Возможные трудности 2 этапа:
• При введении винтов в области оснований ножек во избежание пенетрации винтов в позвоночный канал, хирург должен понимать, где располагается задняя покровная пластинка позвонка, которая является передней стенкой позвоночного канала.

Этап 3: Обработка замыкательных пластинок:
а) Замыкательные пластинки позвонков полностью освобождаются от хрящевого покрова до кровоточащей костной поверхности, это необходимо для формирования костного блока позвонков (рис. 3).

Этап 4: Установка межтеловых опорных имплантов:

а) Межтеловые опорные трансплантаты являются весьма важной частью операции, позволяющей увеличить стабильность конструкции в целом и сохранить положение достигнутой коррекции. При использовании одностержневых конструкций опорные импланты на поясничном уровне необходимо устанавливать на каждом из уровней, начиная от вершины деформации и следуя в краниальном и каудальном направлении. Имплант импактируется по направлению к вогнутой стороне деформации, при этом, при коррекции гиполордоза поясничного отдела позвоночника его край не должен выступать за пределы переднего края тел позвонков. В ходе установки межтеловых имплантов обычно удается полностью корригировать искривление позвоночника, а поясничный лордоз «восстанавливается» еще до стабилизации винтов соединительным стержнем.

б) У пациентов с единственной структуральной дугой искривления на грудном уровне (Lenke I) в условиях уже имеющегося костного блока на T12-L1 уровне для предотвращения формирования кифоза смежных сегментов необходимо выполнить спондилодез на 1-2 уровня выше последнего фиксированного позвонка.

в) Нюансы 4 этапа:
• Сами импланты или свободное пространство рядом с ними необходимо заполнять костной крошкой, которая готовится из резецированного ребра и фрагмента гребня подвздошной кости. При использовании в качестве опорного импланта кольцевидного аллотрансплантата из бедренной кости центральную пустую часть этого импланта также можно заполнить аутокостью.

г) Возможные трудности 4 этапа:
• Компрессия по передней поверхности тел позвонков будет способствовать формированию кифотической деформации. Поэтому при работе на поясничном или грудопоясничном уровне не следует прибегать к слишком избыточной компрессии межпозвонковых пространств.

Этап 5: Установка стержня:

а) Стержень необходимым образом моделируется в соответствии с желаемой коррекцией деформации в сагиттальной и фронтальной плоскости и устанавливается в головки винтов, после чего последовательно фиксируется к каждому из винтов.

б) Для более тонкой коррекции деформации возможна некоторая ротация стержня или винтов, однако при этом не следует прилагать слишком больших усилий.

в) На этом же этапе при необходимости выполняется небольшая окончательная компрессия на уровне межпозвонковых пространств.

Этап 6: Дренирование плевральной полости и закрытие операционной раны:

а) Плевральная полость дренируется стандартным образом трубкой, которая выводится через отдельный прокол кожи.

б) При ушивании раны необходимо тщательно восстановить рассеченную диафрагму.

в) Плевральный дренаж подключается к системе активной аспирации и удаляется через 24-48 часов после операции. Удаляют его только при условии разрешения пневмоторакса/гемоторакса и если продукция по нему составит 75-100 мл и менее за 12-часовой промежуток времени.

Техника операции: Спондилодез грудопоясничного уровня с использованием открытого доступа и двухстержневого фиксатора

Этап 1: Передний релиз и дискэктомия:
а) Этот этап выполняется также, как описано выше для одностержневого фиксатора.

Этап 2: Введение винтов в тела позвонков:

а) Двухстержневые конструкции обычно включают пластинку с двумя отверстиями, которая устанавливается натела позвонков и через которую в тела вводятся винты (рис. 4). При введении винтов передний из них не должен располагаться слишком близко к передней покровной пластинке тела позвонка, в противном случае увеличивается риск перелома тела. Размер пластинки выбирается таким образом, чтобы она максимально покрывала боковую поверхность тела позвонка и в то же время не контактировала с фиброзными кольцами смежных дисков.

б) Передние конструкции в значительно большей степени, чем задние, могут способствовать формированию кифотической деформации позвоночника, что на поясничном уровне является весьма нежелательным. Задний винт следует вводить максимально близко к задней покровной пластинке тела позвонка и одновременно следить, чтобы он не пенетрировал в позвоночный канал.

Этап 3: Обработка замыкательных пластинок:
а) Этот этап выполняется также, как описано выше для одностержневого фиксатора.

Этап 4: Установка межтеловых опорных имплантов:
а) Этот этап выполняется также, как описано выше для одностержневого фиксатора.

Этап 5: Установка стержней:

а) Стержни необходимым образом моделируются в соответствии с желаемой коррекцией деформации в сагиттальной и фронтальной плоскости.

б) Первым устанавливается и последовательно фиксируется к винтам задний стержень.

в) Для более тонкой коррекции деформации возможна некоторая ротация стержня или винтов, однако коррекция к этому моменту, как правило, уже состоялась на этапе дискэктомии и установки опорных межтеловых имплантов.

г) Передний винт на этом этапе может использоваться для еще большей деротации позвоночника, если это необходимо. На этом же этапе при необходимости выполняется небольшая окончательная компрессия на уровне межпозвонковых пространств за счет задних винтов. Наконец, устанавливается и последовательно фиксируется ко всем винтам передний стержень.

д) Некоторые системы стабилизации включают поперечные коннекторы стержней, которые устанавливаются в последнюю очередь (рис. 5).

Этап 6: Дренирование плевральной полости и закрытие операционной раны:
а) Этот этап выполняется также, как описано выше для одностержневого фиксатора.

- Читать далее "Послеоперационный уход после открытого переднего грудопоясничного спондилодеза по поводу идиопатического сколиоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2020