Показания:

а) Межтеловой поясничный спондилодез с использованием транспсоас-доступа является альтернативой другим типам межтелового поясничного спондилодеза. Этот доступ может использоваться на уровне от Т10 до L5.

б) Чаще его используют как альтернативу переднему доступу. Особенно его использование оправдано при дегенеративной сколиотической деформации позвоночника.

в) О таком доступе можно подумать, если ранее пациент уже перенес вмешательства на позвоночнике из заднего или переднего доступа. Также в литературе встречаются указания на использование этого доступа в качестве операции спасения при неудавшемся эндопротезировании межпозвонковых дисков.

г) Показания к спондилодезу с использованием транспсоас-доступа следующие:
• Сколиотические деформации позвоночника
• Боковой спондилолистез
• Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков
• Дегенеративный спондилолистез легкой степени
• Истмический спондилолистез легкой степени

д) Возможные трудности при выборе показаний:
• Использование транспсоас-доступа на уровне каудальных сегментов поясничного отдела позвоночника анатомически ограничено гребнем подвздошной кости. Низкорасположенный диск L4-5 может быть попросту недостижим из этого доступа.
• Также этот доступ ввиду тех же анатомических ограничений, а также ввиду особенностей расположения стволов пояснично-крестцового сплетения практически никогда не позволяет выйти на диск L5-S1.
• Ранее перенесенные вмешательства на забрюшинном пространстве являются противопоказанием к использованию данного доступа.
• Также противопоказанием к спондилодезу с использованием транспсоас-доступа является спондилолистез тяжелой степени. При второй и выше степени спондилолистеза авторы обычно не применяют этот доступ ввиду высокого риска неврологических осложнений.

е) Спорные моменты при выборе показаний:
• Дискэктомия и межтеловой спондилодез с использованием транспсоас-доступа обычно не позволяет корригировать ротационные деформации позвоночника.
• Многие хирурги отдают предпочтение одноэтапным вмешательствам, авторы же настоящей главы считают, что максимального результата можно добиться, дополняя спондилодез из транспсоас-доступа задней транспедикулярной стабилизацией позвоночника.

ж) Варианты лечения:
• При дегенеративной сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника с односторонней радикулопатией (обусловленной стенозом межпозвонкового отверстия) следует подумать об односторонней ляминофорамитомии с медиальной фасетэктомией.
• Другими альтернативными методиками спондилодеза являются передний и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез.
• Также можно прибегнуть к заднему поясничному межтеловому спондилодезу.
• Другим вариантом лечения является заднебоковой спондилодез с фиксацией металлоконструкциями.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:
а) До операции необходимо выполнить стандартную рентгенографию позвоночника, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ).
б) Также авторы обычно проводят компьютерную томографию (КТ).
в) При наличии деформации позвоночника показана рентгенография позвоночника целиком, стоя на длинной кассете.

Хирургическая анатомия:

а) Доступ ограничен в краниальных отделах 12-м ребром, а каудально-верхним краем гребня подвздошной кости. В положении на боку этот доступ легко можно расширить путем изгибания операционного стола (опустив обе половины стола вниз) или подложив под гребень подвздошной кости с противоположной стороны валик.

б) По ходу доступа в непосредственной близости будут располагаться ветви поясничного нервного сплетения. Последнее включает подвздошно-подчревный нерв (L1), подвздошно-паховый нерв (L1), бедренно-половой нерв (L1-L2), латеральный кожный нерв бедра (L2-L3), запирательный нерв (вентральные ответвления вентральных ветвей L2-L4) и бедренный нерв (дорзальные ответвления вентральных ветвей L2-L4). Каждый из этих нервов независимо от других проходит в толще поясничной мышцы.

в) Ветви поясничного сплетения берут начало от вентральных (двигательных) и дорзальных (чувствительных) корешков L1-L4 сегментов спинного мозга и проходят через толщу поясничной мышцы. Нервы входят в эту мышцу в заднемедиальном ее отделе и проходят в переднелатеральном направлении. Многие из них располагаются в непосредственной близости к задненаружной поверхности межпозвонкового диска. Примерно в 20% случаев наблюдаются различные анатомические варианты строения поясничного сплетения.

г) Крайне важным моментом в ходе локализации и обработки межпозвонкового диска является сохранение этих нервных образований. Безопасное окно доступа к поясничным межпозвонковым дискам уже описано ранее. Размер этого окна уменьшается в направлении спереди назад и сверху (L1-L2) вниз (L4-L5).

д) Безопасное окно представляет собой рекомендованную зону доступа к каждому из дисков, которая используется на начальном этапе для локализации положения диска с помощью поискового зонда. В последующем при использовании диляторов и ретракторов большинство нервных образований будут в той или иной степени мобилизованы и смещены.

е) На уровне L1-L3 вероятность повреждения нервных образований достаточно мала, что связано с особенностями хода ветвей поясничного сплетения на этом уровне. Однако на уровне L2-L3 в области наиболее дорзальных отделов диска могут встретиться двигательные ветви запирательного и бедренного нервов.

ж) Бедренного-половой нерв выходит на переднюю поверхность брюшка поясничной мышцы на уровне тела L3 позвонка. Поэтому при доступе к диску L3-L4 поисковый зонд следует располагать кзади от бедренно-полового нерва и кпереди от всех остальных нервных стволов, в т. ч. двигательных ветвей запирательного и бедренного нервов.
- Наименьшим по размеру окном доступа характеризуется межпозвонковое пространство L4-L5, доступ к которому к тому же может быть ограничен высокорасположенным гребнем подвздошной кости (что чаще встречается у мужчин). У большинства людей основная масса нервных стволов на этом уровне располагается кзади от центра межпозвонкового диска L4-L5. Поэтому авторы рекомендует при выборе точки доступа к этому диску использовать зону на границе передней и средней трети диска. Это позволит предотвратить повреждение пересекающих межпозвонковое пространство запирательного и бедренного нервов. Идентифицировать описанные нервы в ходе доступа можно с помощью триггерной электромиографии.

з) В литературе приводятся данные о довольно часто встречающихся послеоперационных парестезиях в области бедра, однако эти парестезии обычно являются транзиторными и разрешаются в течение шести недель. Считается, что эти парестезии обусловлены тракционным или компрессионным воздействием на соответствующие нервные стволы во время операции. Точно также транзиторная парестезия наружной поверхности бедра достаточно часто встречается и после задних вмешательств на позвоночнике.

и) Различные типы парестезий бедра встречаются при повреждении чувствительных волокон любого из следующих нервов: бедренного-полового, латерального кожного, запирательного и бедренного.

к) Кпереди от поясничных мышц располагаются почки и мочеточники. Аорта и полая вена располагаются на передней поверхности тел L1-L4 позвонков. Транспсоас-доступ позволяет избежать мобилизации крупных сосудов забрюшинного пространства в отличие от переднего доступа, когда требуется достаточно серьезная мобилизацию сосудов.

л) Сохранение целостности передней продольной связки позволит одновременно снизить вероятность повреждения расположенных в превер-тебральном пространстве анатомических образований.

м) Флюороскопия в строго боковой проекции позволит избежать выбора неправильной траектории введения поискового зонда при локализации диска. Это также снизит риск повреждения передней продольной связки, крупных сосудов и внутренних органов.

н) Таким образом, ключевыми этапами бокового транспсоас-доступа являются:
• Флюороскопия в строго боковой проекции (соответствующим образом должны проецироваться замыкательные пластинки и межпозвонковое отверстие на уровне доступа)
• Забрюшинный доступ, позволяющий предотвратить повреждение:
- нервных стволов: подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового, бедренно-полового, латерального кожного нерва бедра
- висцеральной брюшины
- почек и мочеточников
• Точная локализация на уровне середины диска L1-L2 и L2-L3
• Точная локализация на границе передней и средней трети диска L3-L4 и L4-L5
• Использование триггерной электромиографии, позволяющей локализовать двигательные ветви (запирательного и бедренного нервов), что особенно важно на уровне L4-L5.
• Правильное размещение ретракторов, т. е. по той же траектории, что и траектория поискового зонда, во избежание повреждения передней продольной связки, сосудов и внутренних органов на этапе дискэктомии
• Внимательность и аккуратность при релизе фиброзного кольца диска от замыкательных пластинок во избежание повреждения нервов и сосудов с противоположной от доступа стороны.
• У отдельных пациентов бедренный нерв может быть достаточно крупным и располагаться на уровне L4-L5 несколько вентральней, чем обычно, что потребует его значительной мобилизации и отведения в сторону от зоны доступа.

Положение пациента:

а) Пациента укладывают в положение на боку.

б) Во избежание сдавления подмышечного нерва под «нижнее» надплечье укладывают валик.

в) Фронтальная плоскость, проходящая через оба тазобедренных сустава, должна быть перпендикулярной полу. Плоскость спины также должна быть перпендикулярна полу насколько это возможно.

г) Для стабилизации тела пациента на операционном столе авторы используют свернутые в виде валиков простыни и фиксируют их липкой лентой.

д) При этом валики из простыней служат прокладками между липкой лентой и кожей для предотвращения травмы последней.

е) Перед фиксацией пациента выше уровня тазобедренных суставов укладывают валик, позволяющий максимально увеличить расстояние между гребнем подвздошной кости и нижними ребрами. Укладка пациента показана на рисунке 1. Обратите внимание на валик, уложенный под таз пациента, и подставку типа «самолет», на которую укладывается «верхняя» рука. Также обратите внимание на то, как пациент фиксирован на столе—фиксирующая лента не контактирует с кожей пациента.

ж) Завершающим этапом осуществляется фиксация пациента лентами, при этом один человек собственно выполняет фиксацию, а другой держит рулон этой ленты. Третий помощник стабилизирует тело пациента на столе, не позволяя ему опрокидываться назад или вперед.

з) После фиксации туловища пациента такими же лентами крест-накрест фиксируют к операционному столу ноги пациента.

и) Для максимального расслабления поясничной мышцы ноги пациента сгибают в тазобедренных суставах.

к) В области головки малоберцовой кости во избежание сдавления малоберцового нерва также укладывают мягкий валик.

л) Выполняется контрольная флюороскопия в боковой проекции, подтверждающая возможность беспрепятственного получения изображений интересующих межпозвонковых пространств во время операции. Если имеет место ротационная деформация позвоночника, положение операционного стола меняют так, чтобы сагиттальная плоскость диска была параллельна полу. Ротировать С-дугу вместо операционного стола не следует, хирург должен работать в направлении, перпендикулярном полу.

м) На основании собственного довольно богатого опыта применения описываемой методики авторы предпочитают во всех случаях осуществлять доступ только слева, это позволяет минимизировать риск повреждения любых вентрально расположенных анатомических образований.

о) Нюансы укладки:
• На всех этапах операции хирург должен работать в перпендикулярном полу направлении—это позволяет постоянно сохранять безопасную траекторию введения инструментария и лучше чувствовать особенности анатомии позвоночника. При необходимости ротируют только операционный стол, С-дуга всегда остается в одном и том же перпендикулярном полу положении.
• Для фиксации «верхней» руки пациента используют фиксатор типа «самолет», «нижняя» рука укладывается на обычный подлокотник.
• Всегда укладывают валик в подмышечной области.
• Авторы предпочитают оперировать на рентгенпрозрачном операционном столе с центральной поднимающейся секцией — это позволяет приподнять таз пациента и максимально увеличить расстояние между гребнем подвздошной кости и нижними ребрами.
• В возможности беспрепятственного получения изображений интересующих дисков необходимо убедиться до обработки операционного поля. Иногда для оптимальной визуализации дисков пациента необходимо уложить в обратное положение Тренделенбурга. Особенно актуально это может быть при работе на диске L4-5, который может быть расположен достаточно низко относительно гребня подвздошной кости. В подобной ситуации обратное положение Тренделенбурга может обеспечить доступ к диску L4-5 даже несмотря на то, что подвздошный гребень все также будет казаться препятствием.
• Как вариант, можно использовать операционный стол, позволяющий одновременно опустить головной и ножной конец стола:
- Изгиб операционного стола выполняется с целью увеличения расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости. Угол изгиба стола тем больше, чем выше располагается подвздошный гребень.
- Если для вмешательства на нескольких уровнях операционный стол значительно изгибают, то вначале следует выполнить вмешательство на уровне L4-5. По завершении вмешательства на этом уровне изгиб стола уменьшают, уменьшая тем самым натяжение стволов поясничного сплетения перед последующими этапами вмешательства.

- Читать далее "Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2020