Порты/доступы:

а) Передний доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляют поперечным или горизонтальным разрезом.

б) По ходу кожного разреза рассекают влагалище прямой мышцы живота и находят срединный фасциальный шов прямой мышцы.

в) Начиная от внутреннего края прямой мышцы мобилизуют брюшину, входят в забрюшинное пространство позади прямой мышцы и ведут диссекцию в латеральном направлении. Такой доступ позволяет минимизировать риск денервации прямой мышцы.

г) Забрюшинное пространство тупо расслаивается между левой внутренней поверхностью брюшной стенки снаружи и брюшиной изнутри по направлению к поясничной мышце (рис. 6).

д) Таким образом, брюшинный мешок вместе с находящимися внутренними органами (и мочеточниками) мобилизуется, отводится в медиальном направлении и удерживается в этом положении ручными ретракторами.

е) Интересующий диск, а также его центр маркируют с помощью спицы или иглы, положение которых оценивают флюороскопически. Перед извлечением иглы точку ее ввода маркируют электрокоагулятором.

ж) Нюансы доступа:
• Чтобы правильно спланировать расположение доступа, особенно если вы планируете использовать горизонтальный доступ, оцените угол наклона и уровень интересующего диска флюороскопически.
• У крупных пациентов предпочтительно использовать вертикальный доступ.
• Избегайте ранения нижних надчревных сосудов, расположенных под брюшком прямой мышцы живота.
• По ходу доступа необходимо идентифицировать мочеточник. Его отводят одним блоком вместе брюшинным мешком, никогда не следует специально его выделять.
• При работе на уровне L5-S1 необходимо идентифицировать и лигировать срединную крестцовую артерию.
• При работе на уровнях L3-4 и L4-5 возможно понадобиться выделить и лигировать сегментарные сосуды.
• На уровне L4-5 мобилизация сосудов может быть ограничена восходящей поясничной веной, которую в таком случае необходимо лигировать.

з) Возмоджные трудности доступа:
• Неправильно выбранный уровень горизонтального доступа может в значительной степени затруднить выполнение всех последующих этапов операции.

ж) Оснащение:
• Для удержания брюшинного мешка можно воспользоваться как ручными, так и самофиксирующимися ретракторами.

з) Спорные моменты при осуществлении доступа:
• На этап доступа рекомендуется привлекать хирургов, в большей степени знакомых с особенностями этого доступа.
• При использовании забрюшинного доступа частота развития ретроградной эякуляции в 10 раз ниже, чем при использовании лапаротомного доступа.

Техника операции тотального эндопротезирования межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Этап 1: Дискэктомия:

а) Выполняется максимально полная дискэктомия (с сохранением только наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки), удаляется хрящевой покров замыкательных пластинок смежных тел позвонков (рис. 7).

б) Нюансы 1 этапа:
• Для беспрепятственной установки импланта необходимо тщательно освободить задненаружные отделы межпозвонкового пространства.
• Чтобы дискэктомия была симметричной, необходимо четкое представление о положении центра межпозвонкового диска.

в) Возможные трудности 1 этапа:
• При дискэктомии необходимо избегать повреждения замыкательных пластинок.

Этап 2: Ремобилизация:

а) С помощью небольшой изогнутой кюретки выполняют релиз задней продольной связки от задней поверхности тел позвонков (рис. 8).

б) Для мобилизации позвоночно-двигательного сегмента используют специальные дистракторы (рис. 9).

в) Нюансы 2 этапа:
• Для восстановления нормальной подвижности позвоночно-двигательного сегмента и предотвращения миграции импланта вследствие избыточного натяжения мягких тканей необходимо полное восстановление нормальной высоты межпозвонкового пространства.

г) Возможные трудности 2 этапа:
• При использовании дистракторов клинки их необходимо вводить до наиболее дорзальных отделов межпозвонкового пространства с тем, чтобы давление оказывалось на более твердую периферическую кость тел позвонков, в противном случае прилагаемое усиление может привести к повреждению замыкательных пластинок позвонков.
• Для минимизации рисков, при мобилизации задней продольной связки работайте кюретками под контролем флюороскопа.

Этап 3: Установка пробного импланта:

а) Используя в качестве ориентира метку, соответствующую центру межпозвонкового пространства, в него под контролем флюороскопа в боковой проекции устанавливают пробный имплант выбранного размера. После установки положение импланта оценивают флюороскопически в прямой проекции (рис. 10).

б) Пробную имплантацию начинают с установки импланта высотой 10 мм и далее при необходимости постепенно увеличивают его высоту, руководствуясь при этом ощущениями сопротивления при установке имплантов и степенью восстановления высоты межпозвонкового пространства на флюорограммах в боковой проекции.

в) Нюансы 3 этапа:
• Перед установкой пробных имплантов необходимо убедиться, что все необходимые размеры протезов межпозвонковых дисков имеются в наличии.
• Если пробный имплант устанавливается асимметрично, то объем дискэктомии необходимо расширить, при необходимости выполнить аннулотомию: имплант должен располагаться симметрично и занимать центральное положение в межпозвонковом промежутке.

г) Возможные трудности 3 этапа:
• Неправильное расположение пробного импланта может в свою очередь привести в неправильной установке окончательного протеза с его несостоятельностью.

Этап 4: Подготовка ниш в замыкательных пластинках:

а) При использовании имплантов с килевидными гребешками на верхней и нижней поверхности для фиксации в телах позвонков предварительно формируют ниши. Для контроля глубины ниш они формируются под контролем флюороскопии в боковой проекции (рис. 11).

Этап 5: Установка окончательного импланта:

а) Протез диска в межпозвонковом пространстве должен располагаться максимально глубоко (рис. 12).

б) Необходим постоянный флюороскопический контроль направления и глубины введения импланта.

в) Правильность установки импланта относительно срединной линии оценивают при флюороскопии в прямой проекции (рис. 13).

г) Нюансы 5 этапа:
• Перед введением импланта тщательно проверьте прочность его фиксации на установочной рукоятке.
• Если при введении импланта возникают сложности, разогните поясничный отдел позвоночника изменением положения операционного стола. Перед окончательным позиционированием импланта стол возвращают в нейтральное положение.

д) Возможные трудности 5 этапа:
• Неправильное расположение пробного импланта может в свою очередь привести к неправильной установке окончательного протеза и его несостоятельности.

- Читать далее "Послеоперационный уход после тотального эндопротезирования межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2020