Показания:

а) Клинически значимое одноуровневое дегенеративное поражение межпозвонкового диска на поясничном уровне (L3-S1) у взрослых пациентов с завершившимся ростом костей скелета, спондилолистезом на уровне поражения не более I степени и при отсутствии эффекта от проводимого по меньшей мере в течение шести месяцев консервативного лечения.

б) Возможные трудности при выборе показаний:
• Активные системные инфекционно-воспалительные заболевания или местный инфекционный процесс в зоне вмешательства
• Остеопения или остеопороз: Т-кри-терий по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) менее -1,0
• Костный стеноз позвоночного канала
• Аллергия или гиперчувствительность к материалам, из которых изготовлен имплант (кобальт, хром, молибден, полиэтилен, титан).
• Изолированные компрессионные корешковые синдромы, особенно развивающиеся на фоне грыжи межпозвонкового диска
• Дефект межсуставной части дуги позвонка
• Размеры замыкательных пластинок на уровне поражения менее 34,5 мм в поперечном направлении и/или 27 мм в переднезаднем направлении
• Клинически значимая деформация тел позвонков вследствие свежей или старой травмы
• Спондилолитический или дегенеративный спондилолистез II и более степени
• Сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника более 11°
• Наличие абсолютных противопоказаний к операциям на позвоночнике с использованием переднего доступа: выраженный кальциноз стенок аорты и обширные реконструктивные вмешательства на передней брюшной стенке в анамнезе.
• Относительные противопоказания к операциям на позвоночнике из переднего доступа: возраст, патологическое ожирение, вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в анамнезе, тяжелые воспалительные заболевания органов таза в анамнезе, операции на позвоночнике из переднего доступа в анамнезе.

в) Спорные моменты при выборе показаний:
• Некоторые авторы считают, что дискография не позволяет с уверенностью поставить диагноз дискогенного болевого синдрома.
• На сегодняшний день нет единого мнения относительного того, при какой максимальной высоте межпозвонкового диска может быть показано его эндопротезирование.

г) Варианты лечения:
• Продолжительное консервативное лечение с применением медикаментозных средств, физиотерапии и местной инъекционной терапии
• Различные методики спондилодеза пораженного сегмента
• Эндопротезирование межпозвонкового диска на уровне поражения.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) На рисунке 1 (А и Б) представлены рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении сгибания и разгибания, свидетельствующие о снижении высоты и дегенеративном поражении межпозвонкового диска L5-S1. Обратите внимание, что нестабильность на уровне данного сегмента отсутствует.

б) Выраженность дегенеративного поражения межпозвонкового диска позволяют оценить сагиттальные МР-сканы в режиме Т2 (рис. 2).

в) Аксиальные МР-сканы позволяют оценить выраженность дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов, которое может стать противопоказанием к эндопротезированию межпозвонкового диска.

г) Перед решением вопроса об эндопротезировании диска необходимо оценить качество костной ткани, для чего назначается DEXA (Т-критерий должен быть выше -1,0).

д) На рисунке 3 представлена КТ-дискограмма, свидетельствующая о наличии морфологических изменений межпозвонкового диска L5-S1. Пациент предъявлял жалобы на боль интенсивностью 10 баллов из 10. На уровне L4-L5 изменения со стороны межпозвонкового диска оказались минимальными.

Хирургическая анатомия:

а) При переднем доступе к уровню L5-S1 межпозвонковый диск будет располагаться между левой и правой подвздошными венами (рис. 4).

б) На уровне L3-L4 и L4-L5 для доступа к передней поверхности позвоночника сосуды мобилизуют и сдвигают вправо (рис. 5).

Положение пациента:

а) Пациента укладывают на обычный операционный стол в положение на спине, руки фиксируют на подставках, грудную клетку фиксируют к столу лентой.

б) Технические нюансы:
• Интересующий уровень следует располагать на уровне изгиба операционного стола, что позволит в ходе операции выполнить дистракцию на этом уровне и увеличить объем доступа в межпозвонковое пространство.
• Плоскость таза должна оставаться параллельной полу, это позволит правильней ориентировать имплант в ходе его установки (при необходимости для правильной укладки таза можно воспользоваться уровнем).

в) Возможные трудности:
• Не следует подкладывать под таз подушки.
• Пациента можно уложить также, как при уретеролитомии (такая укладка пользуется популярностью в Европе, в США ее используют реже).

- Читать далее "Доступ, техника операции тотального эндопротезирования межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2020