Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника

Этап 1:

а) Под флюороскопическим контролем в боковой проекции маркируют линию разреза кожи. Авторы предпочитают ориентировать разрез вдоль волокон наружной косой мышцы живота. На рисунке 2 представлена флюорограмма с рентгенконтрастным маркером: в данном случае в качестве такого маркера использован скальпель с лезвием №10, который находится на середине расстояния между дисками L2-L3 и L1-L2 — в таком случае будет возможность использовать один и тот же доступ для вмешательства на обоих дисках.

б) Длина разреза обычно составляет около 6 см. Разрез проводят во фланковой области непосредственно над тем диском, на котором планируется вмешательство. При необходимости вмешательства на двух смежных дисках разрез располагают по середине расстояния между ними.

в) Кожа рассекается скальпелем №10.

г) Подкожные сосуды аккуратно коагулируют биполярным электрокоагулятором.

д) Хирург пальцем разводит мягкие ткани и тупо проникает в наиболее каудальные отделы забрюшинного пространства.

е) Палец продвигается кзади вдоль внутренней поверхности гребня подвздошной кости, отслаивая и смещая брюшину и внутренние органы кпереди. Затем палец смещают в краниальном направлении, пальпируют поперечные отростки позвонков, убеждаясь в том, что забрюшинное пространство освобождено на достаточном протяжении.

ж) Нюансы 1 этапа:
• Как вариант, доступ можно выполнить сразу латеральнее от прямой мышцы живота. В таком случае забрюшинное пространства также расслаивают пальцем вдоль гребня подвздошной кости. Мобилизуя и отводя брюшину кпереди, достигают пальцем поперечных отростков позвонков.

Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника

Этап 2:

а) Под флюороскопическим контролем в боковой проекции в рану вводится и проводится до поясничной мышцы игла для чрескожного доступа РАК (percutaneous access kit, Medtronic, Minneapolis, Minn.).

б) Игла фиксируется к коже пациента зажимом Кохера.

в) Целевой точкой для последующего введения поискового зонда на уровне L1-L2 и L2-L3 дисков является середина диска, а на уровне L3-L4 и L4-L5—граница передней и средней трети диска. На рисунке 3 представлена флюорограмма с иглой РАК, установленной на границе передней и средней трети диска. Триггерная электромиография с помощью поискового зонда позволяет в ходе выбора точки доступа к диску локализовать расположение двигательных ветвей поясничного сплетения.

г) Завершающим этапом по игле в диск вводят направляющую спицу, правильность расположения спицы подтверждают флюороскопически. Флюорограмму сохраняют.

д) Нюансы 2 этапа:
• Флюорограмму с установленной иглой и направляющей спицей необходимо сохранить. При последующей дискэктомии это изображение будет служить в качестве ориентира и позволит судить, насколько далеко впереди или кзади в пределах межпозвонкового пространства находится инструмент.
• Вместо иглы РАК можно использовать небольшой тупоконечный зонд. На уровне T12-L1 и выше доступ к диску обычно осуществляется через плевральную полость. При введении иглы РАК в таком случае авторы просят анестезиолога задержать вдох до того момента, пока игла не будет установлена на соответствующий диск. После установки ретракторов дальнейшие этапы операции выполняются также, как и при спондилодезе других уровней поясничного отдела позвоночника.

Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника

Этап 3:

а) С-дуга переводится в положение для контроля в прямой проекции.

б) С помощью серии диляторов в поясничной мышце формируют окно. На рисунке 4-А представлена флюорограмма в прямой проекции с первым из диляторов, установленным по направляющей спице на поверхность диска. На рисунке 4-Б показаны несколько аналогичным образом установленных диляторов, с помощью которых в толще поясничной мышцы формируется рабочий канал. Для разделения волокон мышцы диляторы в процессе введения вращают в обоих направлениях.

в) Стандартная и триггерная электромиография позволяют идентифицировать близость лишь моторных ветвей поясничного сплетения, однако идентифицировать положение чувствительных ветвей невозможно.

г) В процессе установки диляторов может регистрироваться спонтанная электромиографическая активность, свидетельствующая о механическом раздражении соответствующих двигательных нервных образований. Такая активность является показателем механического контакта с нервными стволами.

д) Некоторые производители выпускают специальные системы диляторов, предполагающие использование триггерной электромиографии для идентификации расположенных в непосредственной близости двигательных нервных образований. При установке на такой дилятор подается постоянный электрический ток либо выполняется электростимуляция. Регистрация электрических потенциалов в соответствующих группах мышц позволяет предположить наличие в непосредственной близости от дилятора двигательной ветви того или иного нерва. Эти диляторы также имеют увеличивающийся диаметр и вводятся последовательно, пока по дилятору наибольшего диаметра не будет установлен трубчатый ретрактор.

е) Операционное поле, ограниченное браншами ретрактора, на этом этапе доступа достаточно мало, однако некоторые хирурги предпочитают выполнять последующие этапы операции именно в таких условиях, тогда как другие хирурги разводят бранши ретрактора, увеличивая тем самым размер операционного поля.

ж) Описаны методики разделения волокон поясничной мышц с помощью системы коротких или уплощенных ретракторов, которые позволяют идентифицировать те или иные нервные образования прежде, чем будет достигнута поверхность межпозвонкового диска.

з) Идентифицировать положение нервных стволов в толще поясничной мышцы можно и путем непосредственной стимуляции с помощью пуговчатого стимуляционного зонда.

и) Любой обнаруженный нервный ствол необходимо сместить из операционного поля.

к) Пуговчатый стимуляционный зонд следует использовать каждый раз для зондирования области, куда предполагается установить пин для фиксации положения ретрактора. После чего устанавливают пин, фиксирующий ретрактор к телу позвонка.

л) С помощью телескопического рычага ретрактор фиксируют к операционному столу (рис. 5).

Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника
Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника

м) Нюансы 3 этапа:
• При вмешательстве на верхнепоясничных сегментах и грудо-поясничном переходе диляторы и ретракторы будут смещаться вниз смещающейся диафрагмой. Поэтому еще на этапе введения РАК иглы ее следует устанавливать так, чтобы траектория ее введения находилась вне траектории движения смещающейся диафрагмы.
• Авторы считают необходимым фиксировать ретрактор к позвонку с помощью пина. В зависимости от угла наклона ретрактора и его положения относительно тел позвонков авторы фиксируют ретрактор к телу того позвонка, где риск повреждения сегментарных сосудов минимален. Если ретрактор направлен краниально, то авторы отдают предпочтение фиксации к более краниальным позвонкам, что обеспечивает максимальную устойчивость такой фиксации к смещающимся при дыхании ребрам.

Этап 4:

а) Под контролем флюороскопии в прямой проекции выполняется радикальная дискэктомия. Фиброзное кольцо диска рассекают скальпелем №15. При этом необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения передней продольной связки. Ее перед тем, как приступить к дискэктомии, необходимо идентифицировать.

б) Затем с помощью не большого элеватора Кобба и также под контролем флюороскопии в прямой проекции диск отсекается от замыкательных пластинок тел позвонков. При необходимости используют молоток. На рисунке 6 представлена флюорограмма в прямой проекции, отражающая положение элеватора Кобба в межпозвонковом пространстве. Обратите внимание на то, что в межпозвонковом пространстве все еще присутствует направляющая спица—ее удаляют только после введения в межпозвонковое пространство элеватора. Также обратите внимание на пин, фиксирующий ретрактор в данном случае к нижнему позвонку.

в) После введения элеватор Кобба ротируют, добиваясь тем самым релиза противоположной части фиброзного кольца. Элеватор должен быть проведен до наружной границы противоположной стороны фиброзного кольца (рис. 7 А), после чего его ротируют, добиваясь релиза (рис. 7 Б). Для успешной коррекции деформации этот этап операции представляет особую важность. Затем аналогичным образом используют элеватор Кобба большего размера, обеспечивая дальнейший релиз диска.

г) Релиз противоположной стороны диска следует проводить достаточно аккуратно во избежание повреждения расположенных с противоположной стороны сосудистых и нервных образований.

д) Далее с помощью костных ложек (рис. 8А), рашпилей (рис. 8Б) и гинекологических кюреток диск радикально удаляют и обрабатывают замыкательные пластинки. Делают это под контролем флюороскопии в боковой проекции.

е) Нюансы 4 этапа:
• При обработке межпозвонкового пространства следует работать аккуратно предотвращая случайное повреждение передней продольной связки. Перед тем, как приступить к дискэктомии, связку необходимо идентифицировать.
• Флюороскопический контроль во избежание случайного проведения инструментов за пределы диска следует выполнять достаточно часто.

Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника
Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника
Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника

Этап 5:

а) В обработанное межпозвонковое пространство под контролем флюороскопии в прямой проекции устанавливают пробные шаблоны.

б) После установки каждого шаблона удаляют дополнительный объем вещества диска.

в) Окончательный шаблон должен очень плотно фиксироваться в межпозвонковом пространстве (рис. 9).

г) Дисковое пространство промывают и импактируют полиэфир-эфир-кетоновый (РЕЕК) спейсер, заполненный деминерализованным костным матриксом и рекомбинантным человеческим костным морфогенетическим протеином-2 с абсорбируемой коллагеновой губкой (RhBMP2/ACS, Infuse, Medtronic Minneapolis, Minn. Tenn.).

д) Перед удалением установочной рукоятки положение спейсера оценивают флюороскопически в прямой (рис. 10 А) и боковой (рис. 10 Б) проекциях. На рисунке 10-В представлено интраоперационное фото после установки спейсера.

е) Ретрактор извлекается. Извлекать ретрактор следует, не смыкая бран-ши, что позволит в процессе извлечения осмотреть забрюшинное пространство и удостовериться в отсутствии кровотечения, а также в отсутствии в забрюшинной клетчатке фрагментов деминерализованного костного матрикса.

ж) При трансплевральном доступе в плевральную полость устанавливают дренаж. Торакотомный доступ герметично ушивается:
• Разрез, через который установлен плевральный дренаж, ушивают в последнюю очередь. Сначала накладывают провизорный шов.
• Перед ушиванием легкое раздувается.
• Одновременно дренаж соединяют с системой активной аспирации и медленно извлекают, затягивая провизорный шов.

Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника
Доступ, техника операции транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника

ж) Нюансы 5 этапа:
• Нестабильность положения пробного шаблона в межпозвонковом пространстве обычно свидетельствует о недостаточном объеме выполненной дискэктомии. Пробник извлекают в случаях, когда его не удается ввести в межпозвонковое пространство или если необходимо удаление дополнительного объема вещества диска.
• В отношении дозы RhBMP2/ACS авторы рекомендуют использовать 2-4 мг этого препарата на каждый РЕЕК кейдж.
• Оставшееся свободное пространство в межпозвонковом промежутке авторы перед извлечением ретрактора рекомендуют заполнять деминерализованным костным матриксом.
• При трансплевральном доступе авторы используют описанную выше методику герметичного ушивания плеврального доступа, что обычно не требует послеоперационного дренирования плевральной полости. Частота послеоперационных пневмотораксов составляет менее 10%, однако и у этих пациентов обычно дренирование не требуется и достаточно динамического наблюдения.

з) Возможные трудности 5 этапа:
• Передняя продольная связка во всех случаях должна быть сохранена. Если при введении пробного шаблона при изначальном сопротивлении шаблон неожиданно легко проваливается в межпозвонковое пространство, то скорее всего произошел разрыв передней продольной связки.
• Если это произошло, то пробные шаблоны и окончательный спейсер следует устанавливать в задние отделы межпозвонкового пространства. Подобных ситуаций, однако, следует избегать, поскольку любое повреждение передней продольной связки значительно увеличивает риск повреждения расположенных впереди позвоночника сосудистых образований и внутренних органов.

- Читать далее "Послеоперационный уход после транспсоас-доступа для межтелового спондилодеза грудопоясничных сегментов позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.