Показания, укладка пациента при трансфораминальном межтеловом спондилодезе поясничного отдела позвоночника

Показания:

а) Спондилолистез (в частности, истмический и дегенеративного генеза)

б) Клинические выраженное дегенеративное поражение межпозвонкового диска

в) Рецидив грыжи межпозвонкового диска

г) Радикулопатия, вызванного стенозом межпозвонкового отверстия вследствие потери высоты межпозвонкового диска

д) Дополнительная стабилизация дистального фиксируемого сегмента при протяженных задних спондилодезах при сколиотических деформациях

е) Односторонний коллапс позвоночно-двигательного сегмента с наклоном позвонка и радикулопатией на этой же стороне

ж) Возможные трудности при выборе показаний:
• Остеопороз или выраженная остеопения: во время операции может произойти перелом замыкательных пластинок либо в послеоперационном периоде кейдж будет постепенно проваливаться в тела позвонков
• Выраженный коллапс межпозвонкового диска: в такой ситуации добиться адекватного восстановления высоты межпозвонкового пространства без повреждения замыкательных пластинок бывает сложно.

з) Спорные моменты при выборе показаний:
• Многоуровневое (более трех уровней) дегенеративное поражение межпозвонковых дисков
• Спондилолитический спондилолистез или спондилолистез тяжелой степени.

и) Варианты лечения:
• Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)
• Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)
• Боковой транс-псоас межтеловой спондилодез (крайне-боковой межтеловой спондилодез [XLIF], прямой боковой межтеловой спондилодез [DLIF])
• Заднебоковой спондилодез
• Аксиальный транссакральный поясничный межтеловой спондилодез (AxiaLIF)
• Ляминофораминотомия.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Для постановки правильного диагноза и выбора оптимальной тактики оперативного лечения критически важны тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Для трансфораминального спондилодеза выбирается наиболее клинически значимая сторона.

б) Для оценки выраженного спондилолистеза, других деформаций позвоночника, выраженности остеопении, выявления spina bifida выполняют рентгенографию. С целью исключения динамической нестабильности позвоночника назначают функциональную рентгенографию. На рисунке 1 A-В, представлены рентгенограммы в прямой проекции и в боковой проекции в положении сгибания и разгибания 60-летнего мужчины, которому несколько лет назад выполнена ляминофораминотомия и синовэктомия дугоотростчатого сустава, а в настоящее время он вновь обратился жалобами на боль в спине и ноге: на рентгенограммах виден дегенеративный спондилолистез L4-5 I степени.

в) Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить выраженность дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и возможную компрессию нервных образований. На рисунке 2 представлен взвешенный по Т2 МР-скан этого же пациента: на уровне L4-5 имеется кистозное образование в области дугоотростчатого сустава и выраженный стеноз позвоночного канала.

г) Компьютерная томография (КТ) при спондилолистезе применяется для исключения наличия дефекта межсуставной части дуги позвонка. Также она помогает оценить качество костной ткани и особенности костной анатомии применительно к металлоконструкциям, которые планируется использовать.

д) После укладки пациента на операционном столе выполняют рентгенографию или флюороскопию в боковой проекции. Зачастую при дегенеративном спондилолистезе после укладки пациента в положение на животе при разгибании ног в тазобедренных суставах наблюдается репозиция позвонка.

Показания, укладка пациента при трансфораминальном межтеловом спондилодезе поясничного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при трансфораминальном межтеловом спондилодезе поясничного отдела позвоночника

Хирургическая анатомия:
а) По ходу доступа необходимо освободить от мягких тканей поверхность остистого отростка на стороне вмешательства, пластинку дуги позвонка, дугоотростчатый сустав и поперечный отросток. Рабочая зона при TLIF ограничена медиально проходящим в дистальном направлении корешком спинного мозга и дуральным мешком, сверху—корешком, следующим в межпозвонковое отверстие, снизу—ножкой дуги нижележащего по отношению к интересующему диску позвонка. Имейте ввиду, что входящий в межпозвонковое отверстие корешок как бы огибает нижнюю поверхность ножки вышележащего позвонка, ограничивая собой безопасную рабочую зону.
б) Рабочая зона для TLIF и взаиморасположение корешков спинного мозга схематически показаны на рисунке 3: на рисунке А показан вид сзади, на рисунке Б — фронтальное сечение позвоночного канала.

Показания, укладка пациента при трансфораминальном межтеловом спондилодезе поясничного отдела позвоночника

Положение пациента:

а) Пациента укладывают на живот, при этом брюшная стенка во избежание депонирования крови в венах эпидурального пространства не должна подвергаться давлению.

б) Бедра должны находиться в нейтральном или несколько разогнутом положении.

в) По окончании укладки положение позвоночника оценивают при рентгенографии или флюороскопии.

г) Возможные трудности укладки:
• Сгибание ног в тазобедренных суставах позволяет раскрыть задний отдел межпозвонкового промежутка и обеспечивает лучший доступ к диску, однако в таком положении слаживается поясничный лордоз, что после стабилизации позвоночника может стать причиной фиксированного дисбаланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Авторы не рекомендуют использовать подобную укладку.
• При тяжелом истмическом спондилолистезе или выраженной кифотической деформации на уровне листеза вместо TLIF может быть показан двусторонний PLIF.

д) Оснашение:
• Операционный стол Джексона.

- Читать далее "Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.