Порты/доступы:

а) Уровень доступа маркируют при флюороскопии в боковой проекции.

б) Угол наклона интересующего межпозвонкового диска и плоскость передней брюшной стенки маркируют рентгенпозитивными спицами или стержнями. Уровень кожного разреза выбирают так, чтобы он обеспечивал оптимальный доступ к интересующему диску.

в) Поперечный или продольный разрез кожи выполняется в нескольких сантиметрах снаружи от срединной линии на уровне и в соответствии с углом наклона соответствующего диска. На рисунке 6 линией А показан более вертикальный и вышерасположенный доступ к диску L4-L5, линия Б соответствует траектории доступа к диску L5-S1. Если планируется вмешательство на обоих уровнях, то разрез располагают между этими линиями либо выполняют продольный доступ.

г) Передняя стенка футляра прямой мышцы живота рассекается в поперечном направлении, при этом следует избегать повреждения волокон прямой мышцы.

д) Поперечная фасция аккуратно рассекается скальпелем №5 и мобилизуется подлежащая брюшина.

е) Забрюшинное пространство тупо расслаивается в направлении срединной линии (слева направо), мобилизованный брюшинный мешок отводят кнутри, открывая переднюю поверхность позвоночника.

ж) Тупо обнажается передняя поверхность межпозвонкового диска.

з) Устанавливаются ретракторы. На уровне L4-L5 аорта и нижняя полая вена отводятся слева направо. На уровне L5-S1 лигируют срединные крестцовые вену и артерию (см. рис. 4), подвздошные вены отводят в стороны.

и) Возможные трудности доступа:
• Неточный выбор уровня доступа может значительно усложнить удаление межпозвонкового диска и установку межтеловых и вентральных фиксирующих конструкций.
• При наличии переходных пояснично-крестцовых позвонков необходимо убедиться, что для вмешательства выбран правильный уровень.
• Отказ от использования электроножа позволяет уменьшить риск развития ретроградной эякуляции. Для гемостаза рекомендуется использовать биполярный электрокоагулятор или другие способы.

к) Оснащение:
• Во избежание случайного ранения сосудов рекомендуется пользоваться ретракторами с закругленными клинками.
• Особое внимание следует уделить освещению операционного поля. Рекомендуется использовать налобный или оптоволоконный источник света.

л) Спорные моменты:
• Необходимость в участии в операции на этапе доступа хирургов других специальностей (абдоминального или сосудистого хирурга) зависит от навыков и опыта оперирующего хирурга.

м) Нюансы доступа:
• Если диск L5-S1 располагается глубоко в полости таза под достаточно значительным углом, разрез следует располагать достаточно низко.
• Во избежание вмешательства на некорректном уровне всегда подтверждайте правильность выбора уровня флюороскопически.

Техника операции переднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

Этап 1:

а) Передний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска рассекается скальпелем №10 с длинной рукояткой.

б) Хрящ замыкательных пластинок отделяется от субхондральной кости элеватором (рис. 7).

в) Следующим этапом диск фрагментируется и удаляется кусачками (рис. 8).

г) С помощью длинных кюреток замыкательные пластинки освобождаются от остатков хряща до обнажения кровоточащей костной поверхности.

д) Нюансы 1 этапа:
• Важным моментом, обеспечивающим полноценное удаление межпозвонкового диска, является отделение хрящевого покрова замыкательных пластинок от подлежащей субхондральной кости с помощью элеватора.
• Если субхондральная кость оказывается склерозированной, то для получения кровотечения ее можно в нескольких местах перфорировать костным крючком.

е) Возможные трудности 1 этапа:
• При рассечении фиброзного кольца диска острый край лезвия скальпеля всегда следует направлять в противоположную от сосудов сторону.
• При введении и извлечении инструментов из межпозвонкового промежутка всегда следите за тем, где располагаются сосуды. Тонкостенные вены могут легко проникнуть в зону операции под клинками ретракторов.
• Во избежание разрушения замыкательных пластинок ориентируйте инструмент по их направлению.

Этап 2:

а) С целью восстановления нормальной высоты межтелового пространства выполняют дистракцию.

б) Для выбора подходящего размера кейджа или костного трансплантата используют пробные или измерительные шаблоны.

в) После определения размера выбирают соответствующий имплант.

г) Имплант заполняется костно-пластическим материалом и устанавливается в подготовленное межтеловое пространство в направлении спереди назад (рис. 9 и 10). Введение импланта сопровождается дистракцией межтелового пространства.

д) Правильность расположения импланта подтверждается флюороскопически.

е) При необходимости межтеловой спондилодез дополняется передней стабилизацией позвоночника (рис. 11, 12 и 13).

ж) Межтеловые импланты, имеющие отверстия для фиксирующих винтов, устанавливаются аналогичным образом (рис. 14).

з) После установки такого импланта в телах смежных позвонков с помощью направителя, соединенного с отверстиями импланта, формируют каналы для винтов (рис. 15).

и) Имплант фиксируется винтами через замыкательные пластинки в тела позвонков (рис. 16 и 17).

к) Нюансы 2 этапа:
• Дистракция коллабированного межтелового пространства должна быть медленной. За счет вязкоэластичных свойств окружающих тканей она обычно позволяет восстановить нормальную высоту межтелового промежутка. Лордоз позвоночно-двигательного сегмента восстанавливают путем введения в межтеловой промежуток пластинчатых ретракторов увеличивающейся высоты и ротации их вверх и вниз.
• Убедитесь в том, что имплант в межтеловом промежутке располагается параллельно замыкательным пластикам.

л) Возможные трудности 2 этапа:
• Введение импланта непараллельно замыкательным пластинкам приведет к повреждению субхондральной кости, проседанию импланта вглубь тела позвонка и потере лордоза оперированного сегмента.
• Приложение слишком большого усилия при введении импланта, его вколачивание может привести к перелому задних отделов тела позвонка, смещению фрагментов назад и компрессии дурального мешка или корешков спинного мозга.

м) Онащение 2 этапа:
• В настоящее время доступно довольно большое число различных типов межтеловых имплантов: аллокость, титановые импланты, импланты из полиэфир-эфир-кетона (РЕЕК) и абсорбируемые импланты. Все они производятся в различных формах и размерах.

н) Спорные моменты 2 этапа:
• Решение о необходимости дополнительной стабилизации позвоночника вентральными фиксаторами зависит от предпочтений хирурга.
• Многие современные импланты уже снабжены отверстиями для введения винтов, поэтому не требуют дополнительной фиксации вентральными фиксаторами.
• Многие хирурги считают, что вентральные фиксаторы сами по себе не обеспечивают достаточную для успешного формирования костного блока стабилизацию. Однако недавние исследования (Burkus, 2005) показали, что использование костного морфогенетического протеина вкупе с применением только вентрального фиксатора позволяет добиться сращения в 99% случаев.

- Читать далее "Послеоперационный уход после операции переднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2020