Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

Порты/доступы:
а) Выполняют стандартный срединный доступ с поднадкостничным выделением всех подлежащих задних элементов позвоночника.
б) Также можно использовать паравертебральный доступ Wiltse.
в) Предложен ряд малоинвазивных чрезмышечных доступов (например, с использованием трубчатых ретракторов).
г) Если в ходе операции не предполагается центральная декомпрессия позвоночного канала, то задние срединные костно-связочные элементы позвоночника оставляют интактными.

Техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

Этап 1:

а) Поднадкостнично выделяются все задние элементы позвоночника на уровне доступа. Полностью выделяется дугоотростчатый сустав на уровне спондилодеза. Выделяют поперечные отростки и межсуставную часть дуг выше- и нижележащего позвонка, при этом капсула выше-и нижележащего дугоотростчатых суставов должна остаться интактной.

б) С помощью 1/4-дюймового остеотома удаляют нижнюю фасетку вышележащего позвонка. Фасетка пересекается на уровне межсуставной части дуги сразу выше ножки нижележащего позвонка в поперечном направлении. Зона резекции обычно соответствует верхушке верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, однако в условиях измененной дегенеративным процессом анатомии следует соблюдать осторожность, поскольку нередко имеющиеся в подобной ситуации остеофиты могут стать причиной того, что резекция будет выполнена выше необходимого уровня, в области межсуставной части дуги, и может привести к повреждению корешка спинного мозга. Чтобы убедиться в правильности выбранного уровня резекции фасетки, авторы рекомендуют использовать контрольную флюороскопию. На рисунке 4 представлена интраоперационная флюорограмма: остеотом располагается на уровне верхушки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Этот уровень соответствует уровню межпозвонкового диска и расположен на достаточном удалении от нижнего края ножки вышележащего позвонка.

в) Затем остеотом устанавливают ниже и параллельно нижнему суставному отростку и завершают резекцию фасетки, открывая доступ к межпозвонковому отверстию и верхушке верхней суставной фасетки нижележащего позвонка.

г) При необходимости выполняется и резекция верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Если такая необходимость возникает, то резекцию выполняют у основания отростка на одном уровне с верхним краем ножки дуги позвонка.

д) Для декомпрессии межпозвонкового отверстия и улучшения визуализации корешка при необходимости можно резецировать нижний край пластинки дуги и желтую связку.

Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

е) Нюансы 1 этапа:
• Предварительное истончение подлежащих резекции участков кости с помощью высокоскоростного бора позволяет выполнить эту резекцию проще и делает ее менее травматичной.
• Вся резецируемая костная ткань, в т. ч. образующаяся костная стружка, используется в последующем в качестве костно-пластического материала.
• При отсутствии центрального стеноза позвоночного канала желтую связку не удаляют.
• Также оставляют интактными нисходящий корешок спинного мозга, сосудистое сплетение и жировую клетчатку, расположенные вокруг корешка, выходящего через межпозвонковое отверстие на уровне вмешательства.
• Точность расположения остеотома при резекции суставного отростка подтверждают флюороскопически: остеотом должен располагаться достаточно низко, в противном случае значительно возрастает риск повреждения корешка в межпозвонковом отверстии. На уровне L5-S1 авторы рекомендуют вместо остеотома использовать бор, что связано с тем, что корешок L5 в соответствующем межпозвонковом отверстии располагается достаточно низко и при использовании остеотома риск повреждения дорзального ганглия в этих условиях довольно высок. На этом уровне позвоночный канал относительно широкий, поэтому TLIF здесь может быть выполнен и без, собственно, фасетэктомии, что и рекомендуется по возможности делать для предотвращения случайного повреждения корешка L5.

ж) Возможные трудности 1 этапа:
• Кровотечение из эпидуральных сосудов может в значительно степени ограничивать визуализацию и тем самым увеличить риск повреждения корешка. При необходимости для остановки кровотечения авторы предпочитают использовать биполярный электрокоагулятор на невысоком уровне мощности.

Этап 2:

а) Верхнюю губу тела нижележащего позвонка резецируют для увеличения доступа в межпозвонковое пространство.

б) С помощью специального инструментария (кюреток, питуитарных кусачек и кусачек Керрисона) выполняется радикальная дискэктомия (рис. 5). При этом первым этапом скальпелем №11 рассекается фиброзное кольцо межпозвонкового диска.

в) Иногда, например, при выраженном коллапсе межпозвонкового диска, для постепенного увеличения высоты межпозвонкового промежутка используются тупоконечные ротационные диляторы различного размера. Аналогичным образом можно использовать шейверы различного диаметра. При использовании шейверов нужно соблюдать осторожность во избежание повреждения замыкательных пластинок тел позвонков. На рисунке 6 представлена флюорограмма в боковой проекции с введенным в межпозвонковое пространство шейвером. При сохранении достаточной высоты межпозвонкового диска использование шейверов малого размера позволяет упростить процесс удаления диска. Авторы не рекомендуют использовать в подобных ситуациях шейверы большого размера, поскольку режущие поверхности шейвера могут повредить замыкательные пластинки.

г) На следующем этапе в подготовленное межпозвонковое пространство устанавливаются пробные межтеловые спейсеры. Высота окончательного импланта соответствует высоте наиболее плотно устанавливаемого пробного спейсера (рис. 7).

д) Оставшийся на замыкательных пластинках хрящевой покров удаляют кольцевидными кюретками до появления кровотечения из субхондральной кости.

Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

е) Нюансы 2 этапа:
• Аккуратно пропальпировав поверхность фиброзного кольца со стороны межпозвонкового пространства с помощью какого-либо тупоконечного инструмента, можно получить представление о трехмерной анатомии и положении границ межпозвонкового пространства.
• Минимизация манипуляций на корешках спинного мозга позволяет в значительной степени снизить риск их травмы или ирритации.
• Для удаления фрагментов диска на противоположной от доступа стороне удобно пользоваться изогнутыми кюретками и кусачками-бокорезами. При использовании микроскопа операционный стол во время этого этапа операции должен находиться в нейтральном положении. Кусачками-бокорезами в межпозвонковом пространстве не следует работать слишком поверхностно, поскольку это может привести к перфорации фиброзного кольца с возможным повреждением нервных образований.
• После удаления губы тела нижележащего позвонка, резекции суставных отростков и внутренней стенки ножки дуги позвонка для остановки кровотечения из кости авторы используют костный воск. Это, кроме того, позволяет теоретически снизить риск развития гетеротопической оссифи-кации в области межпозвонкового отверстия. Использование фибринового клея или гидрофильной гелевой губки для заполнения остаточного свободного пространства после установки межтелового импланта также позволяет снизить риск гетеротопической оссификации и радикулитов, вызванных применением костного морфогенетического протеина.

ж) Возможные трудности 2 этапа:
• Перфорация передней или боковой стенки фиброзного кольца при обработке межпозвонкового пространства может привести к повреждению сосудов, нервов или внутренних органов. Во время дискэктомии, особенно при использовании микроскопа, операционный стол должен находиться в нейтральном положении. При обработке межпозвонкового пространства кусачками-бокорезами не следует работать ими слишком поверхностно, в противном случае может произойти перфорация фиброзного кольца и повреждение нервных образований. Процесс обработки межпозвонкового пространства следует постоянно контролировать флюороскопически.
• Неполное удаление хрящевого покрова замыкательных пластинок и вещества межпозвонкового диска уменьшает шансы на формирование хорошего костного блока.
• Повреждение субхондрапьной кости замыкательных пластинок может привести к миграции и проседанию импланта или костного трансплантата в толщу тел позвонков.

Этап 3:

а) Наиболее вентральная часть подготовленного межпозвонкового пространства, расположенная сразу позади передней продольной связки, заполняется коллагеновой губкой, пропитанной человеческим рекомбинантным костным морфогенетическим протеином-2 (rh-BMP-2), либо сюда устанавливается спейсер из полиэфир-эфир-кетона (РЕЕК).

б) Также в качестве межтелового импланта можно использовать костный аутотрансплантат.

в) Перед установкой межтелового опорного аллотрансплантата или спейсера межпозвонковое пространство туго заполняется аутокостью, полученной на предыдущих этапах операции или другой алло- или аутогенной костью. Можно с этой целью использовать костную стружку и деминерализованный костный матрикс, которым заполняется пространство позади С-образного костного трансплантата, устанавливаемого в максимально вентральных отделах подготовленного межпозвонкового пространства.

г) Под контролем флюороскопа в межпозвонковое пространство в максимально вентральное положение устанавливается РЕЕК-спейсер или костный аутотрансплантат С-образной (банановидной) формы. Положение С-образного TLIF-спейсера показано на рисунке 8. После введения в межпозвонковый промежуток спейсер ротируют (рис. 9). Этот этап операции авторы выполняют под микроскопом с помощью небольшой кюретки с обратной рабочей частью. Затем перпендикулярно заднему краю импланта устанавливают импактор и под контролем флюороскопа ротируют трансплантат в окончательное положение. Вне зависимости от того, сместился ли трансплантат вентрально или остался на месте, процесс установки межтелового трансплантата на этом заканчивается. Относительно недавно стали выпускаться спейсеры, позволяющие осуществлять их ротацию до тех пор, пока не убрана рукоятка, используемая для введения спейсера.

д) Недавно появились спейсеры изменяемой высоты. На рисунке 10 представлены рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в боковой (А) и прямой (Б) проекциях пациента, которому выполнен TLIF на двух уровнях с использованием спейсера с изменяемой геометрией Staxx XD (Spine Wave, Shelton, Conn.). Использование подобных имплантов позволяет уменьшить риск повреждения замыкательных пластинок и нервных образований при введении (импакции) спейсера.

е) Вместо С-образных спейсеров можно использовать импланты, предназначенные для PLIF, которые в этом случае вводят в косом направлении. В последнее время появились универсальные импланты, которые можно использовать при обоих типах операций.

Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

ж) Нюансы 3 этапа:
• Удаление задних остеофитов или вогнутых костных гребешков на заднем крае тела позвонка позволяет упростить процесс установки межтелового импланта необходимого размера.
• Максимально вентральное введение межтелового импланта позволяет добиться максимального восстановления нормального лордотического изгиба на уровне оперируемого сегмента.
• Выбирайте такой имплант, который отличается максимальной площадью контакта на границе имплант-кость и который максимально плотно вводится в межпозвонковое пространство.

з) Возможные трудности 3 этапа:
• Повреждение передних отделов фиброзного кольца и введение импланта слишком вентрально в забрюшинное пространство.
• Использование импланта слишком большого размера может привести к повреждению замыкательных пластинок, асимметричному проседанию импланта в тела позвонков и нарушению сагиттального баланса позвоночника.
• Выбор неправильного направления введения импланта (не параллельно замыкательным пластинкам) приведет к повреждению последних и проседанию импланта.
• Ущемление корешка в процессе установки импланта.

и) Спорные моменты 3 этапа:
• На сегодняшний день нет единого мнения относительно необходимости применения при TLIF rhBMP-2, официальные рекомендации по его использованию при этих операциях отсутствуют. В литературе встречаются сообщения о случаях избыточного роста костной ткани при использовании данного протеина с развитием вторичного стеноза позвоночного канала. Риск подобных осложнений, а также риск связанных с применением rhBMP-2 радикулитов можно снизить путем пломбирования оставшегося свободного пространства в задних отделах межпозвонкового промежутка фибриновым клеем или гидрофильной гелевой губкой, а также за счет максимально вентрального введения содержащего коллагеновую губку с rhBMP-2 межтелового импланта. Также риск развития гетеротопической оссификации уменьшается за счет тампонирования открытых зон губчатой кости воском.
• В качестве межтеловых спейсеров могут использоваться обработанная в фабричных условиях аллокость, соответствующим образом моделированная аутокость, титановые кейджи, РЕЕК и биодеградируемые кейджи.

Этап 4:

а) С использованием общепринятых анатомических и рентгенологических ориентиров на стороне вмешательства устанавливаются педикулярные винты.

б) Аналогичным образом устанавливаются педикулярные винты с противоположной стороны. На рисунке 11 представлены интраоперационные флюорограммы в боковой (А) и прямой (Б) проекциях, подтверждающие правильность установки педикулярных винтов и межтелового импланта. На рисунке 11-В, представлена рентгенограмма этого же пациента через год после операции: лордоз на уровне оперированных сегментов сохранен, сформировался межтеловой костный блок. Рядом (рис. 11, Г) для сравнения представлен снимок этого же пациента до операции: у пациента имел место двухуровневый дегенеративный спондилолистез.

Доступ, техника операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

в) Нюансы 4 этапа:
• Для подтверждения правильности положения имплантов и оси позвоночника перед ушиванием операционной раны рекомендуется выполнить контрольную рентгенографию в прямой и боковой проекциях.

г) Спорные моменты 4 этапа:
• Некоторые авторы рекомендуют перед дискэктомией для увеличения высоты межпозвонкового промежутка устанавливать педикулярные винты с противоположной от трансфораминального доступа стороны и на стержне выполнять дистракцию. Авторы настоящей главы не обнаружили каких-либо преимуществ в использовании такого подхода.
• Если на уровне спондилодеза выполняется ляминэктомия, то для увеличения высоты межпозвонкового пространства и упрощения установки межтелового импланта можно использовать пластинчатый расширитель.

Этап 5:

а) Операцию завершают декортикацией всех задних элементов позвонков на противоположной от доступа стороне для того, что костный блок сформировался и здесь. Сюда же помещают оставшийся костно-пластический материал и BMP.

б) Нюансы 5 этапа:
• Выполнение костной пластики только с противоположной от доступа стороны позволяет предотвратить миграцию костных фрагментов в позвоночный канал и межпозвонковое отверстие с последующей компрессией нервных образований.

- Читать далее "Послеоперационный уход после операции трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.