Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника

Введение:

а) Транспедикулярный спондилосинтез поясничного и грудного отдела позвоночника является общепризнанной методикой, тогда как на уровне шейного отдела позвоночника, за исключением С2 и С7, многие хирурги считают этот метод достаточно рискованным. Впервые результаты транспедикулярного спондилосинтеза С2 опубликовал Leconte. В конце 1980-х Goel и Laheri начали применять транспедикулярный спондилосинтез С2 для атлантоаксиальной стабилизации в сочетании со спондилосинтезом боковых масс С1. Однако публикаций о возможности транспедикулярного спондилосинтеза С3-С6 позвонков не было до 1994 года, когда Abumi с коллегами опубликовали доклад о применении этого метода при травматических повреждениях позвоночника. Биомеханические исследования показали ряд преимуществ транспедикулярной стабилизации шейного отдела позвоночника по сравнению с другими методами задней стабилизации на этом уровне, в т. ч. со спондилосинтезом боковых масс позвонков. В недавно опубликованном экспериментальном исследовании Johnston с коллегами установили, что транспедикулярные винты отличаются более высокой стойкостью к вырывающим нагрузкам по сравнению с винтами в боковых массах позвонков. Dunlop с коллегами в биомеханическом исследовании in vitro удалось продемонстрировать, что конструкции на основе транспедикулярных винтов и стержней способны выдерживать более значительную аксиальную нагрузку в сравнении с конструкциями на основе фиксаторов боковых масс позвонков.

б) Транспедикулярный спондилосинтез позволяет добиться прочной стабилизации позвоночника, отличается высокими возможностями репозиции позвонков, необходимой для восстановления нормальной оси позвоночника в сагиттальной плоскости, а также коррекции деформаций окципито-атланто-аксиального комплекса. Кроме того, транспедикулярный спондилосинтез, не нуждающийся для введения винтов в интактных пластинках дуг позвонков, может использоваться у пациентов, которым выполняется одноэтапная задняя декомпрессия и стабилизация, или у пациентов, которым задняя реконструкция проводится в условиях уже перенесенной ранее задней декомпрессии. С другой стороны, избавиться от рисков повреждения сосудисто-нервных структур вследствие неадекватного выбора траектории введения транспедикулярных винтов полностью невозможно. Поэтому при использовании данной технологии обязательными являются четкое понимание анатомии шейного отдела позвоночника, исчерпывающее предоперационное рентгенологическое обследование и использование только общепринятых хирургических методик.

Показания:

а) Практически любые патологические состояния, требующие задней стабилизации кранио-цервикального сочленения, шейного отдела позвоночника или шейно-грудного перехода.

б) При большинстве травм средне- и нижнешейного отдела позвоночника, сопровождающихся повреждением задних опорных элементов позвонков или сочетанным повреждением передней и задней колонн без выраженного нарушения опорной функции передней колонны, можно прибегнуть к изолированной задней транспедикулярной стабилизации шейного отдела позвоночника.

в) Нестабильность шейного отдела позвоночника нетравматического генеза, в т. ч. при метастатическом поражении, ревматоидном артрите, деструктивных спондилоартропатиях, при заболеваниях, требующих задней декомпрессии спинного мозга и его корешков, и т. д.

г) Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника различного генеза, в т. ч. постляминэктомическая и посттравматическая, связанная с кифозом спондилотическая шейная миелопатия и т. д.

д) Дегенеративное поражение шейного отдела позвоночника с сегментарной нестабильностью, требующее задней декомпрессии, при этом последняя может быть выполнена одномоментно с задней транспедикулярной стабилизацией.

е) Данная методика предпочтительна при необходимости стабилизации нестабильных позвоночно-двигательных сегментов вследствие расширенной декомпрессии спинного мозга или корешков, повлекшей за собой нарушение стабильности дугоотростчатых суставов.

ж) Операция спасения при несостоятельном переднем спондилодезе.

з) Увеличение числа блокируемых сегментов в связи с дегенеративным поражением смежных с блокированными сегментами уровней после переднего или заднего спондилодеза шейного отдела позвоночника.

и) Возможные трудности при выборе показаний:
• Инфекционные поражения задних элементов шейного отдела позвоночника являются противопоказанием к транспедикулярному спондилосинтезу.
• Разрушение ножек дуг позвонков в результате травмы, опухоли, при ревматоидном артрите
• Выраженный остеопороз
• Слишком маленькие размеры ножек дуг позвонков.
• Значимые аномалии развития ножек, расположения позвоночной артерии и др. состояния, при которых транспедикулярная фиксация может быть неадекватной или слишком рискованной (рис. 1 и 2).
• На рисунке 1 показаны патологически измененные ножки дуги шейного позвонка. Ножки могут быть разрушенными в результате травмы, роста опухоли или при выраженном остеопорозе. На рисунке 1А виден перелом ножки дуги у пациента с переломом боковой массы позвонка. На рисунке 1Б ножка дуги позвонка пациента с ревматоидным артритом отличается слишком малыми размерами.
• На рисунке 2 — небольшие размеры ножки дуги С2. На рисунке 2 А — правая ножка души С2 позвонка значительно уменьшена в диаметре за счет высокого прохождения позвоночной артерии, которая «вдавлена» в боковую массу позвонка (стрелка). На рисунке 2 Б также показаны небольшие ножки дуги позвонка. Введение транспедикулярных винтов в такие ножки невозможно.
• У некоторых пациентов может наблюдаться значительное доминирование одной из позвоночных артерий. В таких случаях отверстие поперечного отростка увеличивается в диаметре, а размеры соответствующей ножки дуги уменьшаются (рис. 3). Изображение на рисунке 3 А свидетельствует о том, что порой доминирование одной из позвоночных артерий оказывается весьма значительным.
На рисунке 3 Б видно, что отверстие поперечного отростка на стороне доминирующей позвоночной артерии значительно увеличено в размере, а ножка дуги на соответствующей стороне — уменьшена (белая стрелка).
• У пациентов с односторонней окклюзией позвоночной артерии в результате травмы, сдавлению опухолью, врожденной аномалии и т. д. введение винта на стороне сохранной артерии следует осуществлять особенно осторожно либо винт следует вводить только на стороне пораженной артерии.

Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Размер ножек дуг позвонков можно определить по рентгенограммам в косых проекциях. На этих рентгенограммах ножка противоположной стороны определяется в виде овальной тени, наслаивающейся на тень тела позвонка. Можно измерить наружный и внутренний диаметр ножки. Если внутренний диаметр ножки не определяется, это значит, что ножка не имеет костно-мозгового канала.

б) Обязательной для оценки формы ножек, их размеров, подбора винтов соответствующего диаметра и длины, выбора точки и траектории их введения является компьютерная томография. КТ-реконструкции в косых плоскостях позволяют получить ценную информацию, касающуюся размера межпозвонковых отверстий.

в) Во избежание развития грозных осложнений, связанных с повреждением позвоночной артерии, в предоперационном периоде необходимо оценить ее анатомические особенности:

- Duan с коллегами в рентгеноанатомическом исследовании показали, что аномалии расположения позвоночной артерии на уровне краниовертебрального сочленения встречаются достаточно часто.

- Частота развития ишемических инфарктов головного мозга при односторонней окклюзии позвоночной артерии относительно низкая.

Следует, однако, отметить, что при повреждении доминирующей позвоночной артерии могут развиваться весьма грозные неврологические осложнения.

- КТ и МРТ позволяют получить весьма ценную информацию, касающуюся доминирования одной из позвоночных артерий и анатомических вариантов их расположения. Пациентам с выявленными аномалиями строения позвоночных артерий или при подозрении на такие аномалии показана магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Хирургическая анатомия:

а) Согласно опубликованным ранее исследованиям Panjabi et al и Кага-ikovic et al., ножки дуг шейных позвонков у большинства людей имеют достаточный диаметр и подходят для установки винтов диаметром 3,5 мм и более:
• Данные выводы авторы сделали на основании количественного анализа кадаверных препаратов позвоночника. Наибольшие значения вертикального и горизонтального наружных диаметров ножек дуг имеют ножки С2 позвонка, а наименьшие — ножки С3 позвонка, за которым наблюдается постепенное увеличение размеров ножек.
• У некоторых пациентов размеры ножек дуг позвонков слишком малы для введения транспедикулярных винтов.

б) Согласно данным анатомического исследования Reinhold et al, средняя величина угла между сагиттальной плоскостью и продольной осью ножек дуг шейных позвонков составляет 46° и варьирует от 30 до 62°. Наименьший угол имеют ножки С7 позвонка, наибольший—С4. Полученные в этом исследовании результаты согласуются с данными ранее опубликованного исследования Karaikovic et al.

в) Введение транспедикулярных винтов в позвонки с большими значениями углов между осью ножек и сагиттальной плоскостью возможно, однако сопряжено с высоким риском повреждения позвоночной артерии и спинного мозга. Подобная ситуация показана на рис. 4. Отверстие поперечного отростка слева расширено в направлении тела позвонка (рис. 4 А, белая стрелка), а угол между осью ножки (черная линия) и сагиттальной плоскостью вследствие деформации отверстия значительно увеличен. На рисунке 4 Б определяется увеличение угла между осью ножек (черные линии) и сагиттальной плоскостью при спондилолизе С6. Введение винта в левую ножку позвонков, представленных на рисунках, сопряжено с высоким риском повреждения позвоночной артерии и спинного мозга.

г) Karaikovic et al. изучили и особенности внутренней морфологии ножек дуг шейных позвонков. Авторы установили, что наиболее тонкой всегда является наружная кортикальная пластинка ножки и у некоторых ножек отсутствует костно-мозговой канал (т. е. ножка полностью представлена плотной кортикальной костью, подобное строение ножек встречается на уровне С2 позвонка в 0,9% случаев, на уровне С3 и С4—в 2,8%, на уровне С5 — в 3,8%).

д) Позвоночная артерия иногда на том или ином своем участке имеет изгиб в направлении тела позвонка с формированием в этом месте петли, поэтому введение на этом уровне транспедикулярного винта сопряжено с высоким риском повреждения артерии. На рис. 5 показана подобная аномалия позвоночной артерии.

е) На рисунке 5 А (стрелка) показан MPA-скан, на котором видно направленное медиально петлевидное изменение хода позвоночной артерии.

ж) Данные КТ (рис. 5 Б) и МРТ (рис. 5 В) также позволяют говорить о том, что позвоночная артерия изгибается в направлении тела позвонка с формированием в этом месте петли (стрелки). Введение винта в соответствующую ножку слишком опасно.

Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника
Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника

Положение пациента:

а) Авторы настоящей главы во время операции предпочитают располагаться у головы пациента для возможности введения винтов симметрично с обеих сторон, при этом если хирург правша, то он находится справа от пациента, а его ассистент—слева.

б) Монитор С-дуги располагается слева на уровне таза пациента и хорошо виден оперирующему хирургу. Предпочитаемый авторами порядок расположения персонала и оборудования при операциях на задних элементах позвоночника показан на рис. 6.

в) Пациент укладывается в положение на животе на подставку Релтона-Холла (Relton-Hall), голова укладывается на подковообразную подушку или фиксируется головодержателем Мэйфилд.

г) Надплечья пациента низводятся в каудальном направлении и фиксируются с целью улучшения флюороскопической визуализации нижних шейных позвонков.

Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника

- Читать далее "Доступ, техника транспедикулярного спондилосинтеза шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2020

Ваши замечания и вопросы: