Показания, укладка пациента при транспедикулярном спондилосинтезе шейного отдела позвоночника
Введение:
а) Транспедикулярный спондилосинтез поясничного и грудного отдела позвоночника является общепризнанной методикой, тогда как на уровне шейного отдела позвоночника, за исключением С2 и С7, многие хирурги считают этот метод достаточно рискованным. Впервые результаты транспедикулярного спондилосинтеза С2 опубликовал Leconte. В конце 1980-х Goel и Laheri начали применять транспедикулярный спондилосинтез С2 для атлантоаксиальной стабилизации в сочетании со спондилосинтезом боковых масс С1. Однако публикаций о возможности транспедикулярного спондилосинтеза С3-С6 позвонков не было до 1994 года, когда Abumi с коллегами опубликовали доклад о применении этого метода при травматических повреждениях позвоночника. Биомеханические исследования показали ряд преимуществ транспедикулярной стабилизации шейного отдела позвоночника по сравнению с другими методами задней стабилизации на этом уровне, в т. ч. со спондилосинтезом боковых масс позвонков. В недавно опубликованном экспериментальном исследовании Johnston с коллегами установили, что транспедикулярные винты отличаются более высокой стойкостью к вырывающим нагрузкам по сравнению с винтами в боковых массах позвонков. Dunlop с коллегами в биомеханическом исследовании in vitro удалось продемонстрировать, что конструкции на основе транспедикулярных винтов и стержней способны выдерживать более значительную аксиальную нагрузку в сравнении с конструкциями на основе фиксаторов боковых масс позвонков.
б) Транспедикулярный спондилосинтез позволяет добиться прочной стабилизации позвоночника, отличается высокими возможностями репозиции позвонков, необходимой для восстановления нормальной оси позвоночника в сагиттальной плоскости, а также коррекции деформаций окципито-атланто-аксиального комплекса. Кроме того, транспедикулярный спондилосинтез, не нуждающийся для введения винтов в интактных пластинках дуг позвонков, может использоваться у пациентов, которым выполняется одноэтапная задняя декомпрессия и стабилизация, или у пациентов, которым задняя реконструкция проводится в условиях уже перенесенной ранее задней декомпрессии. С другой стороны, избавиться от рисков повреждения сосудисто-нервных структур вследствие неадекватного выбора траектории введения транспедикулярных винтов полностью невозможно. Поэтому при использовании данной технологии обязательными являются четкое понимание анатомии шейного отдела позвоночника, исчерпывающее предоперационное рентгенологическое обследование и использование только общепринятых хирургических методик.
Показания:
а) Практически любые патологические состояния, требующие задней стабилизации кранио-цервикального сочленения, шейного отдела позвоночника или шейно-грудного перехода.
б) При большинстве травм средне- и нижнешейного отдела позвоночника, сопровождающихся повреждением задних опорных элементов позвонков или сочетанным повреждением передней и задней колонн без выраженного нарушения опорной функции передней колонны, можно прибегнуть к изолированной задней транспедикулярной стабилизации шейного отдела позвоночника.
в) Нестабильность шейного отдела позвоночника нетравматического генеза, в т. ч. при метастатическом поражении, ревматоидном артрите, деструктивных спондилоартропатиях, при заболеваниях, требующих задней декомпрессии спинного мозга и его корешков, и т. д.
г) Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника различного генеза, в т. ч. постляминэктомическая и посттравматическая, связанная с кифозом спондилотическая шейная миелопатия и т. д.
д) Дегенеративное поражение шейного отдела позвоночника с сегментарной нестабильностью, требующее задней декомпрессии, при этом последняя может быть выполнена одномоментно с задней транспедикулярной стабилизацией.
е) Данная методика предпочтительна при необходимости стабилизации нестабильных позвоночно-двигательных сегментов вследствие расширенной декомпрессии спинного мозга или корешков, повлекшей за собой нарушение стабильности дугоотростчатых суставов.
ж) Операция спасения при несостоятельном переднем спондилодезе.
з) Увеличение числа блокируемых сегментов в связи с дегенеративным поражением смежных с блокированными сегментами уровней после переднего или заднего спондилодеза шейного отдела позвоночника.
и) Возможные трудности при выборе показаний:
• Инфекционные поражения задних элементов шейного отдела позвоночника являются противопоказанием к транспедикулярному спондилосинтезу.
• Разрушение ножек дуг позвонков в результате травмы, опухоли, при ревматоидном артрите
• Выраженный остеопороз
• Слишком маленькие размеры ножек дуг позвонков.
• Значимые аномалии развития ножек, расположения позвоночной артерии и др. состояния, при которых транспедикулярная фиксация может быть неадекватной или слишком рискованной (рис. 1 и 2).
• На рисунке 1 показаны патологически измененные ножки дуги шейного позвонка. Ножки могут быть разрушенными в результате травмы, роста опухоли или при выраженном остеопорозе. На рисунке 1А виден перелом ножки дуги у пациента с переломом боковой массы позвонка. На рисунке 1Б ножка дуги позвонка пациента с ревматоидным артритом отличается слишком малыми размерами.
• На рисунке 2 — небольшие размеры ножки дуги С2. На рисунке 2 А — правая ножка души С2 позвонка значительно уменьшена в диаметре за счет высокого прохождения позвоночной артерии, которая «вдавлена» в боковую массу позвонка (стрелка). На рисунке 2 Б также показаны небольшие ножки дуги позвонка. Введение транспедикулярных винтов в такие ножки невозможно.
• У некоторых пациентов может наблюдаться значительное доминирование одной из позвоночных артерий. В таких случаях отверстие поперечного отростка увеличивается в диаметре, а размеры соответствующей ножки дуги уменьшаются (рис. 3). Изображение на рисунке 3 А свидетельствует о том, что порой доминирование одной из позвоночных артерий оказывается весьма значительным.
На рисунке 3 Б видно, что отверстие поперечного отростка на стороне доминирующей позвоночной артерии значительно увеличено в размере, а ножка дуги на соответствующей стороне — уменьшена (белая стрелка).
• У пациентов с односторонней окклюзией позвоночной артерии в результате травмы, сдавлению опухолью, врожденной аномалии и т. д. введение винта на стороне сохранной артерии следует осуществлять особенно осторожно либо винт следует вводить только на стороне пораженной артерии.
Клиническое обследование/лучевая диагностика:
а) Размер ножек дуг позвонков можно определить по рентгенограммам в косых проекциях. На этих рентгенограммах ножка противоположной стороны определяется в виде овальной тени, наслаивающейся на тень тела позвонка. Можно измерить наружный и внутренний диаметр ножки. Если внутренний диаметр ножки не определяется, это значит, что ножка не имеет костно-мозгового канала.
б) Обязательной для оценки формы ножек, их размеров, подбора винтов соответствующего диаметра и длины, выбора точки и траектории их введения является компьютерная томография. КТ-реконструкции в косых плоскостях позволяют получить ценную информацию, касающуюся размера межпозвонковых отверстий.
в) Во избежание развития грозных осложнений, связанных с повреждением позвоночной артерии, в предоперационном периоде необходимо оценить ее анатомические особенности:
- Duan с коллегами в рентгеноанатомическом исследовании показали, что аномалии расположения позвоночной артерии на уровне краниовертебрального сочленения встречаются достаточно часто.
- Частота развития ишемических инфарктов головного мозга при односторонней окклюзии позвоночной артерии относительно низкая.
Следует, однако, отметить, что при повреждении доминирующей позвоночной артерии могут развиваться весьма грозные неврологические осложнения.
- КТ и МРТ позволяют получить весьма ценную информацию, касающуюся доминирования одной из позвоночных артерий и анатомических вариантов их расположения. Пациентам с выявленными аномалиями строения позвоночных артерий или при подозрении на такие аномалии показана магнитно-резонансная ангиография (МРА).
Хирургическая анатомия:
а) Согласно опубликованным ранее исследованиям Panjabi et al и Кага-ikovic et al., ножки дуг шейных позвонков у большинства людей имеют достаточный диаметр и подходят для установки винтов диаметром 3,5 мм и более:
• Данные выводы авторы сделали на основании количественного анализа кадаверных препаратов позвоночника. Наибольшие значения вертикального и горизонтального наружных диаметров ножек дуг имеют ножки С2 позвонка, а наименьшие — ножки С3 позвонка, за которым наблюдается постепенное увеличение размеров ножек.
• У некоторых пациентов размеры ножек дуг позвонков слишком малы для введения транспедикулярных винтов.
б) Согласно данным анатомического исследования Reinhold et al, средняя величина угла между сагиттальной плоскостью и продольной осью ножек дуг шейных позвонков составляет 46° и варьирует от 30 до 62°. Наименьший угол имеют ножки С7 позвонка, наибольший—С4. Полученные в этом исследовании результаты согласуются с данными ранее опубликованного исследования Karaikovic et al.
в) Введение транспедикулярных винтов в позвонки с большими значениями углов между осью ножек и сагиттальной плоскостью возможно, однако сопряжено с высоким риском повреждения позвоночной артерии и спинного мозга. Подобная ситуация показана на рис. 4. Отверстие поперечного отростка слева расширено в направлении тела позвонка (рис. 4 А, белая стрелка), а угол между осью ножки (черная линия) и сагиттальной плоскостью вследствие деформации отверстия значительно увеличен. На рисунке 4 Б определяется увеличение угла между осью ножек (черные линии) и сагиттальной плоскостью при спондилолизе С6. Введение винта в левую ножку позвонков, представленных на рисунках, сопряжено с высоким риском повреждения позвоночной артерии и спинного мозга.
г) Karaikovic et al. изучили и особенности внутренней морфологии ножек дуг шейных позвонков. Авторы установили, что наиболее тонкой всегда является наружная кортикальная пластинка ножки и у некоторых ножек отсутствует костно-мозговой канал (т. е. ножка полностью представлена плотной кортикальной костью, подобное строение ножек встречается на уровне С2 позвонка в 0,9% случаев, на уровне С3 и С4—в 2,8%, на уровне С5 — в 3,8%).
д) Позвоночная артерия иногда на том или ином своем участке имеет изгиб в направлении тела позвонка с формированием в этом месте петли, поэтому введение на этом уровне транспедикулярного винта сопряжено с высоким риском повреждения артерии. На рис. 5 показана подобная аномалия позвоночной артерии.
е) На рисунке 5 А (стрелка) показан MPA-скан, на котором видно направленное медиально петлевидное изменение хода позвоночной артерии.
ж) Данные КТ (рис. 5 Б) и МРТ (рис. 5 В) также позволяют говорить о том, что позвоночная артерия изгибается в направлении тела позвонка с формированием в этом месте петли (стрелки). Введение винта в соответствующую ножку слишком опасно.
Положение пациента:
а) Авторы настоящей главы во время операции предпочитают располагаться у головы пациента для возможности введения винтов симметрично с обеих сторон, при этом если хирург правша, то он находится справа от пациента, а его ассистент—слева.
б) Монитор С-дуги располагается слева на уровне таза пациента и хорошо виден оперирующему хирургу. Предпочитаемый авторами порядок расположения персонала и оборудования при операциях на задних элементах позвоночника показан на рис. 6.
в) Пациент укладывается в положение на животе на подставку Релтона-Холла (Relton-Hall), голова укладывается на подковообразную подушку или фиксируется головодержателем Мэйфилд.
г) Надплечья пациента низводятся в каудальном направлении и фиксируются с целью улучшения флюороскопической визуализации нижних шейных позвонков.
- Читать далее "Доступ, техника транспедикулярного спондилосинтеза шейного отдела позвоночника"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2020