Порты/доступы:

а) Выполняется срединный вертикальный разрез кожи протяженностью (по необходимости) от затылочного бугра до остистого отростка седьмого шейного позвонка (обычно наиболее выстоящего остистого отростка).

б) Выйная связка рассекается вдоль срединной линии до верхушек остистых отростков.

в) Паравертебральные мышцы по обе стороны остистых отростков отделяются от последних поднадкостнично электроножом (рис. 5 А и Б).

г) Далее мягкие ткани отделяются поднадкостнично до наружных границ дугоотростчатых суставов

д) Оснащение:
• Электронож
• Элеватор Кобба.

е) Спорные моменты:
• Стабилизация позвоночника в условиях нарушенных анатомических взаимоотношений может привести к различным проблемам, связанным с ограниченностью полей обзора (вследствие нарушения подвижности позвоночника), что может потребовать использования дополнительных компенсирующих эти ограничения приспособлений.

ж) Нюансы доступа:
• Раздвоенность верхушек остистых отростков может привести к тому, что плоскость диссекции будет пролегать через толщу паравертебральных мышц, в результате чего окажется поврежденным поверхностное венозное сплетение.
• Пока требуемый уровень вмешательства не будет подтвержден рентгенологически, при диссекции следует соблюдать осторожность во избежание повреждения капсулы дугоотростчатых суставов.

з) Возможные трудности доступа:
• Диссекция тканей в вентролатеральном по отношению к дугоотростчатым суставам направлении может привести к увеличению кровопотери и стать причиной повреждения корешков спинного мозга.

е) Доступы:
• Использование мини-доступов способствует уменьшению дискомфортных ощущений пациента в послеоперационном периоде и ускоряет процесс послеоперационной реабилитации.

Техника операции спондилосинтеза винтами через боковые массы шейных позвонков

Этап 1: Локализация точки входа:

а) Точка входа для введения винта находится на 1 мм кнаружи от центра боковой массы позвонка. Траектория введения на уровне С3-С6 позвонков направлена под углом 15° краниально и 30° кнаружи (рис. 6 А).

б) Нюансы 1 этапа:
• С целью локализации требуемого уровня стабилизации обязательна интраоперационная рентгенография или флюороскопия в боковой проекции.
• Тщательное освобождение суставных отростков от окружающих мягких тканей позволит четко локализовать необходимые анатомические ориентиры.

в) Возможные трудности 1 этапа:
• Отказ от рентгенографии в боковой проекции с целью локализации требуемого уровня может стать причиной ошибочной стабилизации не тех сегментов.

г) Оснащение:
• 2-мм закругленный бор, сверло или спица Киршнера

д) Спорные моменты:
• Для локализации точки введения винта может использоваться методика Roy-Camille (см. рис. 6 Б). Точка входа при этом находится в центре боковой массы позвонка, а винт должен быть направлен под углом 10° латерально без дополнительной инклинации в сагиттальной плоскости. Однако при этой методике винт может проникнуть в межпозвонковый сустав.

Этап 2: Формирование канала для винта:

а) Для формирования используется сверло диаметром 2,4-мм с направителем.

б) Глубина канала увеличивается с шагом 2 мм.

в) Для определения глубины сформированного канала используется измеритель глубины.

г) Нюансы 2 этапа:
• Если выбору правильного направления свела препятствует остистый отросток, то его можно соответствующим образом отмоделировать или частично резецировать бором или кусачками.
• Между суставными поверхностями дугоотростчатого сустава можно ввести небольшой элеватор Пенфилда, он поможет правильно ориентировать сверло в сагиттальной плоскости параллельно суставным поверхностям.

д) Возможные трудности 2 этапа:
• Слишком глубокое введение сверла может стать причиной повреждения корешка спинного мозга.
• Неправильный выбор траектории канала может привести к ранению спинного мозга или позвоночной артерии.
• Слишком низкое формирование канала для винта может привести к проникновению его в межпозвонковый сустав.
• Слишком медиальное направление канала может стать причиной повреждения позвоночной артерии.

е) Оснащение:
• Электрическая или ручная дрель

Этап 3: Нарезание резьбы и введение винта:

а) Диаметр метчика соответствует наружному диаметру винта или несколько меньше его. Использование самонарезающих винтов избавляет от необходимости предварительного нарезания резьбы в канале.

б) Вслед за метчиком и в том же направлении устанавливается винт необходимой длины (рис. 7).

в) Нюансы 3 этапа:
• С целью оптимизации прочности фиксации винта в костной ткани рекомендуется бикортикапьное его введение.
• При этом во избежание ирритации винтом корешка спинного мозга длина винта должна быть на 2 мм короче измеренной

г) Оснащение:
• Метчик
• Полиаксиальные винты

Этап 4: Установка соединительных стержней:

а) Необходимой длины стержень (рис. 8 А) моделируется в соответствии с формой шейного отдела позвоночника (рис. 8 Б).

б) Моделирование стержня проводится постепенно до тех пор, пока он не примет желаемую форму (рис. 8 В)

в) Нюансы 4 этапа:
• При многоуровнем спондилодезе с целью создания дополнительной ригидности фиксатора соединительные стержни можно фиксировать друг с другом поперечными коннекторами.
• У пациентов с низким качеством костной ткани, когда вероятность стабильной фиксации винтов в кости мала, с целью дополнительной стабилизации можно использовать субляминарные проволочные швы, которые фиксируется коннекторами к соединительным стержням.

г) Возможные трудности 4 этапа:
• Титановые стержни не выдерживают многократного моделирования, которое может приводить к усталостному разрушению фиксатора.
• Поперечные коннекторы после ляминэктомии следует устанавливать с известной долей осторожности во избежание сдавления коннектором дурального мешка.

д) Оснащение:
• Система стабилизации на основе полиаксиапьных винтов и стержней, инструменты для репозиции

Этап 5: Стабилизация фиксатора:

а) Стабилизацию фиксатора (затягиванием внутренней фиксирующей гайки полиаксиального винта) следует проводить аккуратно и постепенно, давая возможность стержням занять правильное положение в головке винта, сохраняя контроль за взаиморасположением позвоночных сегментов и избегая проворачивания винтов, которое может привести к их дестабилизации (рис. 9).

б) Окончательное затягивание гаек осуществляется динамометрическим ключом одновременно с фиксацией конструкции специальным инструментом, позволяющим оптимизировать силу затягивания гайки и избежать дестабилизации фиксатора.

- Читать далее "Послеоперационный уход после спондилосинтеза винтами через боковые массы шейных позвонков"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2020