Порты/доступы:

а) Разрез кожи обычно превышает длину обычного разреза, используемого при задней фиксации шейного отдела позвоночника проволочными швами. Разрез должен обеспечивать доступ к пластинке дуги наиболее краниального из фиксируемых позвонков, при выделении поверхности позвонков капсула дугоотростчатых суставов должна оставаться интактной. Паравертебральные мышцы отделяются поднадкостнично и разводятся в стороны до наружных краев суставных отростков, только тогда возможна правильная локализация точек ввода винтов.

Техника операции транспедикулярного спондилосинтеза шейного отдела позвоночника

Этап 1: Ручное введение винта:

а) Ориентиром для введения винта является краниальный край пластинки дуги С2. Чтобы убедиться в правильности выбора точки введения винта, в позвоночный канал вдоль краниального края пластинки дуги С2 в направлении внутренней стенки ножки можно ввести небольшой шпатель. На рисунке 7 показана точка для введения винта в ножку С2 позвонка. Краниальный край дуги С2 (белая пунктирная линия) является ориентиром для выбора точки введения винта в ножку дуги С2 (обозначена звездочкой). Черная пунктирная стрелка показывает направление введения винта в ножку С2.

б) Угол введения винта в ножку С2 в поперечной плоскости составляет 15-25° в медиальном по отношению сагиттальной плоскости направлении.

в) Точки для введения винтов в ножки СЗ-С7 позвонков располагаются несколько латеральней по отношению к центру боковой массы позвонка рядом с нижним краем нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. Формы и размеры боковых масс позвонков, однако, могут различаться как у отдельных позвонков, так и у конкретных пациентов.

г) На наружном крае суставных масс шейных позвонков примерно на уровне ножки имеется вырезка. У С2 позвонка ножки располагаются примерно ниже этой вырезки, с С3-С6 позвонков—на уровне вырезки, у С7 позвонка—несколько выше вырезки. На рисунке 13-8 показана трехмерная реконструкция шейного отдела позвоночника и отмечены точки для введения винтов в ножки С3-С7 позвонков. Боковые вырезки суставных масс позвонков отмечены белыми стрелками. Точки введения винтов (черные крестики) расположены в 2-4 мм медиальней вырезок. Звездочкой обозначена точка введения винта в ножку С2:
• Точки введения винтов в ножки СЗ-С7 позвонков располагаются несколько латеральнее центра суставных масс позвонков и рядом с нижним краем нижнего суставного отростка вышележащего соседнего позвонка. Кранио-каудальное направление введения винта можно оценить по рентгенограмме в боковой проекции.
• Отклонение оси ножки от сагиттальной плоскости варьирует от минимального у С7 позвонка до максимального у С5 позвонка.
• Введение винта в ножку, ось которой значительно отклонена от сагиттальной плоскости, может оказаться весьма затруднительным. Однако ввиду того, что ножки у шейных позвонков относительно короткие, винт можно вводить с меньшим по отношению к анатомической оси углом.
• Транспедикулярные винты в С3-С7 позвонки авторы обычно устанавливают под углом 25-45° к сагиттальной плоскости.
• В точке ввода винта с помощью ложек или бора можно сформировать воронкообразное углубление, таким образом, у хирурга появится возможность увидеть внутреннюю кортикальную стенку задней части ножки и в большинстве случаев собственно костно-мозговой канал ножки. Формирование такого углубления, направленного ко входу в костно-мозговой канал ножки, позволяет более свободно манипулировать винтом, отклоняя его при необходимости в различных направлениях. На рисунке 9 показаны точка и возможное направление введения транспедикулярного винта. В точке введения авторы обычно с помощью высококоростного бора создают углубление. На рисунке 9 двумя прерывистыми черными линиями показаны оси ножек дуги позвонка. Полукруглая серая тень соответствует удаляемой в ходе формирования углубления порции костной ткани. На дне этого углубления находится вход в костно-мозговой канал ножки, который соответствует точке введения винта. За счет формирования этого углубления у хирурга появляется возможность менять при необходимости угол введения винта. Возможное направление введения обозначено на рисунке треугольным участком, ограниченным двумя сплошными черными линиями.
• За счет расширения входного отверстия ложкой или бором у хирурга появляется возможность непосредственной визуализации канала ножки.
• После формирования точки ввода под флюороскопическим контролем в боковой проекции в ножку последовательно вводятся небольшой щуп, метчик и, наконец винт необходимой длины. Перед введением винта авторы рекомендуют убедиться в правильности сформированного щупом и метчиком канала с помощью тонкого зонда. Введение винта осуществляется под контролем флюороскопа. На рисунке 10 двумя белыми прерывистыми линями ограничены краниальный и каудальный края ножки. Щуп, метчик и винты должны вводиться между этими двумя линиями. На рисунке 10 А показан момент формирования бором углубления в точке введения винта. На рисунке 13-10 Б в ножку введен щуп, на рисунке 10 В — метчик. Введение транспедикулярного винта показано на рисунке 10 Г.
• Согласно результатам исследования Yukawa et al., флюороскопия в косых проекциях обеспечивает более точный контроль при введении транспедикулярных винтов.

д) Наиболее тонкой стенкой ножки дуги всегда является ее наружная стенка. При формировании канала и введении винта хирург всегда должен об этом помнить.

е) В качестве основы для выбора направления канала можно спокойно пользоваться внутренней стенкой ножки.

ж) Пользоваться сверлом не рекомендуется, поскольку оно может перфорировать кортикальную стенку боковой массы позвонка, в которую в последующем может быть введен винт. Однако иногда перфорировать щупом область сочленения ножки и тела шейного позвонка оказывается гораздо сложнее, чем на уровне грудного или поясничного отдела позвоночника. В таких случаях можно воспользоваться спицей Киршнера или небольшим алмазным бором, с помощью которых формируется канал для щупа, ведущий в тело позвонка.

з) Направление введения винта в сагиттальной плоскости на уровне С5-С7 позвонков должно быть параллельно верхним замыкательным пластинкам соответствующих позвонков, на уровне С2-С4 позвонков — несколько краниально по отношению к замыкательным пластинкам (соответственно направления осей ножек этих позвонков). Винты в С2 позвонок обычно вводятся перпендикулярно передней поверхности его тела.

Компьютер-ассистированное введение транспедикулярных винтов

и) В хирургии шейного отдела позвоночника начинают набирать популярность современные технологии компьютерной навигации.

к) Kim et al. и Ludwig et al. провели исследования, целью которых стало сравнение компьютер-ассистированных технологий со стандартными методиками, основывающимися на использовании рентгенологического контроля, в лабораторных условиях. Авторы пришли к заключению, что использование компьютерной навигации не увеличивает безопасность или точность введения транспедикулярных винтов.

Однако следует сказать, что использованная ими навигационная система (StealthStation; Medtronic Sofamor-Danek USA, Memphis, Тепл.) применялась лишь для установки направляющей трубки в точке введения винта на поверхности дуги позвонка и, соответственно, не использовалась для навигации траектории введения кончика щупа, метчика или винта внутри ножки.

л) Kotani et al. разработали новую компьютерную навигационную систему для транспедикулярного спондилосинтеза шейного отдела позвоночника. Данная система упрощает получение в реальном времени информации о пространственном расположении инструментов на каждом из этапов введения винтов (формирование канала, нарезание резьбы и введение винта), и позволяет увеличить точность и безопасность введения винтов.

м) Позднее ряд авторов сообщали о возможностях применения пространственной навигационной системы на основе данных флюороскопического исследования и также позволяющей увеличить безопасность и точность введения транспедикулярных винтов на уровне шейного отдела позвоночника.

н) Rajasekaran et al. отмечали, что преимущества, обеспечиваемые транспедикулярным спондилосинтезом шейного отдела позвоночника у взрослых, справедливы также и в отношении пациентов детского возраста.

о) Дальнейшее совершенствование и развитие технологий определенно позволит увеличить безопасность хирургических вмешательств и модифицировать существующие методики операций.

п) Оснащение 1 этапа:
• Диаметр шейных транспедикулярных винтов варьирует от 3,5 до 4,5 мм. Однако для обеспечения прочности фиксации винта в ножке дуги следует выбирать винты подходящего диаметра. Длина винтов для С3-С7 позвонков обычно составляет 20-24 мм.
Для увеличения прочности фиксации винта в С2 позвонке иногда необходимо, чтобы винт перфорировал переднюю кортикальную пластинку позвонка, в таких случаях длина винта должна составлять 24 мм или более. Для обеспечения стабильности конструкции в целом винты должны иметь механизм принудительного блокирования в точках соединения винтов со стержнями или пластинами. В качестве продольных коннекторов винтов при мультисегментарной стабилизация рекомендуется использовать соединительные стержни, а не пластины.

Этап 2:

а) Перед монтажом конструкции у пациентов со стенозом позвоночного канала во избежание возможного усугубления неврологической симптоматики вследствие изменения анатомии шейного отдела позвоночника рекомендуется выполнить заднюю декомпрессию позвоночного канала путем ляминопластики или ляминэктомии.

б) Выполняется декортикация боковых масс и пластинок дуг позвонков, на обработанную таким образом поверхность укладываются костные «чипсы», которые изготавливаются из фрагментов остистых отростков и дуг позвонков.

в) Завершающим этапом является соединение винтов в единую конструкцию с помощью системы пластин или стержней:
• При стабилизации одного-двух сегментов предпочтительно в качестве фиксатора использовать пластины. Моносегментарный фиксатор показан на рисунке 11: у данного пациента имела место шейная спондилотическая миелопатия в сочетании с сегментарной нестабильностью на уровне С3-С4 сегмента. Об этой нестабильности свидетельствуют данные рентгенографии, выполненной в положении разгибания и сгибания (см. рис. 11 А и Б, соответственно). На МР-сканах и КТ-срезе (рис. 11 В-Д) показан случай стеноза позвоночного канала с компрессией спинного мозга. На рис. 11, Е и Ж, представлены послеоперационные рентгенограммы после односегментарного спондилосинтеза на уровне СЗ-С4 сегмента. На КТ-срезах (рис. 11 Ж и 3) можно наблюдать расположение установленных винтов.

г) Ориентация головок винтов во фронтальной плоскости при многоуровневой стабилизации может быть различной, поэтому для соединения их в единую систему в таких случаях рекомендуется использовать стержни, а не пластины.

Этап 3:

а) Транспедикулярный спондилосинтез является достаточно эффективным инструментом, позволяющим корригировать различные деформации шейного отдела позвоночника.

б) Пластины и винты моделируется в сагиттальной плоскости в соответствии с ожидаемой степенью коррекции кифотической деформации.

в) Коррекция кифоза осуществляется за счет фиксации стержней гайками либо путем ротации стержней с помощью специально предназначенного для этого инструмента (рис. 12). На рисунке 12 А представлена миелограмма пациента с постляминэктомической кифотической деформацией шейного отдела позвоночника. На МРТ (рис. 12 Б и В) выявлен рецидив опухоли спинного мозга гантелеобразного типа (шванномы). На основании выполненной вслед за миелографией КТ установлено, что опухоль внутри позвоночного канала располагается экстрадурально и распространяется за пределы канала. У пациента наблюдалась клиника прогрессирующего сдавления спинного мозга. Этому пациенту одномоментно выполнена декомпрессия спинного мозга путем удаления опухоли и коррекция кифотической деформации (рис. 12, Д и Е). В последующем можно выполнить укорочение задней колонны шейного отдела позвоночника.

г) Случаи сколиотических деформаций шейного отдела позвоночника, требующие хирургической коррекции, встречаются не так часто. При необходимости транспедикулярный фиксатор может использоваться для коррекции и таких деформаций за счет дистракции на вогнутой стороне деформации (рис. 13). На предоперационных рентгенограммах (рис. 13 А и Б) определяется сколиоз с величиной искривления 31°, сформировавшийся после ляминопластики. У пациента отмечалась выраженная радикулопатия С5 и С6 слева, обусловленная стенозом межпозвонковых отверстий С4-С5 и С5-С6. По данным предоперационной КТ (рис. 13 В-3) выявлены пролиферативно-дегенеративные изменения боковых масс позвонков слева. На рисунке 13 Ж и Е, представлены послеоперационные рентгенограммы — достаточная степень коррекции кифоза. Послеоперационная КТ (рис. 13 Ж-Л) — расположение винтов в каждом из позвонков правильное.

д) Нюансы 3 этапа:
• Межпозвонковые отверстия у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника зачастую стенозированы еще до операции. В связи с этим существует риск развития ятрогенного корешкового синдрома в результате коррекции переднего смещения позвоночника или кифотической деформации позвоночника.
• КТ-реконструкции в косых плоскостях позволяют получить весьма полезную информацию относительно размеров межпозвонковых отверстий.
• При фиксации стержня/пластины к транспедикулярным винтам расположенный краниально позвонок может слишком сильно смещаться назад, для предотвращения такого смещения можно воспользоваться шайбой, которая подкладывается под пластину или стержень.
• При коррекции кифотической деформации также следует избегать избыточной компрессии на уровне позвоночных сегментов, где вследствие дегенеративных изменений имеет место стеноз межпозвонковых отверстий. При выраженном стенозе межпозвонкового отверстия с профилактической целью рекомендуется выполнение фораминотомии на уровне соответствующих сегментов.

е) Возможные трудности 3 этапа:
• Следует избегать избыточного укорочения задней колонны позвоночника, поскольку при этом существует риск формирования ятрогенного стеноза межпозвонковых отверстий.

- Читать далее "Послеоперационный уход после транспедикулярного спондилосинтеза шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2020