Показания:

а) Острая и хроническая нестабильность:
• Переломы задних опорных элементов
• Повреждения задних стабилизирующих структур
• Постляминэктомическая нестабильность

б) Деструкции позвонков при злокачественных новообразованиях

в) Стабилизация после мультисегментарной передней декомпрессии и спондилодеза (многоуровневый передний спондилодез при опухолях, инфекционных поражениях, анкилозирующем спондилите, распространенном спондилезе шейного отдела позвоночника)

г) Стабилизация после неудачного эндопротезирования дисков шейного отдела позвоночника

д) Ложный сустав после переднего спондилодеза шейных позвонков

е) Нюансы при определении показаний:
• Будьте внимательны с пациентами, имеющими искаженную анатомию шейного отдела позвоночника, например, пациентами с ревматоидным артритом, дегенеративным поражением шейного отдела или аномальным ходом позвоночной артерии: введение винтов у таких пациентов может быть затруднено.

ж) Спорные моменты при определении показаний:
• При тяжелой остеопении/остеопорозе фиксация винтов в боковых массах позвонков может оказаться неадекватной. В подобных случаях фиксация может быть дополнена проволочными швами (при сохранении задних костных структур позвоночника) и/или транспедикулярным спондилосинтезом (если позволяет анатомия).

з) Альтернативные варианты лечения:
• Задняя фиксация проволочными швами
• Задний спондилосинтез системами на основе крючков
• Задний спондилосинтез транспедикулярными винтами.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Мелкошаговая (2 мм) компьютерная томография с двухмерной реконструкцией позволяет оценить качество костной ткани боковых масс нижнешейных позвонков.

б) Сагиттальные взвешенные по Т2 МР-сканы позволяют выявить наличие компрессии нервных образований и оценить особенности анатомии сосудов позвоночника (рис. 1).

Хирургическая анатомия (рис. 2):

а) Причинами повреждения корешков спинного мозга могут стать погрешности в траектории введения винтов, слишком глубокое (бикортикальное) введение винтов либо слишком глубокое введение сверла.

б) Повреждение позвоночной артерии встречается несколько реже и может наблюдаться при медиализации траектории винта или слишком глубоком его введении.

в) Если при формировании канала для винта развивается интенсивное артериальное кровотечение пульсирующей струей, с целью гемостаза можно воспользоваться воском, тромбогенными препаратами или тампонадой канала винтом. С целью определения состояния позвоночной артерии в подобных случаях в послеоперационном периоде показана ангиография.

Положение пациента:

а) Накладывается скоба Мэйфилд, с помощью которой в положении пациента на животе голова жестко фиксируется к операционному столу (рис. 3 и 4).

б) Шейному отделу позвоночника придается положение легкого разгибания. Если при разгибании отмечается клинически значимое сужение просвета позвоночного канала, то разгибание можно выполнить после декомпрессии канала.

в) Руки пациента фиксируются вдоль тела, для предотвращения формирования пролежней под выступающие части тела подкладываются мягкие подушки.

г) Плечи слегка низводятся и фиксируются липкой лентой.

д) Коленные суставы сгибаются для предотвращения смещения пациента вниз.

е) Нюансы укладки:
• Обратное положение Тренделенбурга способствует усилению венозного оттока из верхней половины тела и уменьшению кровоточивости тканей во время операции.

ж) Возможные трудности при укладке:
• Во избежание формирования костного блока в неанатомичном положении следует избегать избыточного сгибания или разгибания головы во время операции.

з) Оснащение:
• Скоба Мэйфилд
• Оборудование для рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

- Читать далее "Доступ, техника спондилосинтеза винтами через боковые массы шейных позвонков"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.6.2020