Порты/доступы:

а) В идеале данная операция выполняется с использованием одного, заднего, доступа.

б) Вертикальный разрез кожи начинают на 1-3 уровня выше пораженного позвонка и продолжают дистально до 1-3 уровня ниже этого позвонка.

в) Паравертебральные мышцы мобилизуются и отделяются от остистых отростков и дуг позвонков на всем протяжении доступа и разводятся в стороны.

г) Технические нюансы:
• Мобилизовать паравертебральные мышцы необходимо достаточно широко, так чтобы на интересующем уровне были обнажены поперечные отростки и проксимальные участки соответствующих ребер.

д) Возможные технические трудности:
• Если пациенту ранее проводилась чрескожная биопсия, то на этапе доступа во избежание контаминации тканей опухолевыми клетками необходимо выполнить дебридмент биопсийных каналов.

е) Спорные технические трудности:
• Некоторые авторы с целью более полной мобилизации передних отделов опухоли, прорастающей в окружающие мягкие ткани, рекомендуют выполнять второй, передненаружный или торакотомный доступ.
• Как вариант, передний релиз и реконструкцию передней колонны позвоночника можно выполнить торакоскопически, что по сравнению с традиционной торакотомией менее травматично и легче переносится пациентами.

Техника операции тотальной спондилэктомии по поводу первичной опухоли позвоночника

Этап 1: Ляминэктомия «единым блоком»:

а) Для последующей задней стабилизации позвоночника в позвонки выше и ниже уровня поражения устанавливаются транспедикулярные винты (рис. 3). Число фиксируемых позвонков по решению хирурга может меняться и зависит от качества костной ткани, уровня поражения и телосложения пациента.

б) Ребра на уровне поражения рассекаются на расстоянии 3-4 см кнаружи от реберно-поперечных суставов, париетальная плевра тупо отслаивается от ребер и поверхности позвонка.

в) Удаляются остистый и нижний суставной отросток вышележащего позвонка, открывая тем самым доступ к верхнему суставному отростку пораженного позвонка.

г) Вдоль внутренней кортикальной пластинки дуги через межпозвонковое отверстие в краниокаудальном направлении проводится проволочная пила (рис. 4 А).

д) Наружный конец проволочной пилы проводится за верхним суставным и поперечным отростком, т. е. вокруг ножки дуги позвонка.

е) Движениями пилы в каудокраниальном направлении ножка дуги пересекается, начиная с ее нижнего края и постепенно двигаясь к верхнему (рис. 4 Б).

ж) Аналогичным образом рассекается ножка дуги с противоположной стороны и все задние элементы позвонка (остистый отросток, верхний и нижний суставные отростки, поперечные отростки и ножки) удаляются единым блоком (рис. 5).

з) Выполняется временная задняя стабилизация позвоночника.

и) Нюансы 1 этапа:
• Позвоночник имеет достаточно сложную пространственную анатомию, поэтому для резекции ножек дуг позвонков рекомендуется использовать именно проволочную пилу или пилу Джигли.
• При проведении пилы для защиты нервных образований необходимо использовать специальный проводник.

к) Возможные трудности 1 этапа:
• При входе в позвоночный канал может наблюдаться достаточно значительное кровотечение. Поэтому все последующие этапы операции должны быть выполнены быстро и эффективно.

л) Оснащение 1 этапа:
• Используемые для провизорной стабилизации позвоночника стержни должны иметь достаточно выраженный изгиб кнаружи, так чтобы они не закрывали собой операционное поле.

Этап 2: Корпорэктомия «единым блоком»:

а) Мягкие ткани по обе стороны от тела позвонка тупо разделяются, при этом идентифицируются сегментарные артерии.

б) Спинномозговые ветви сегментарных артерий на уровне пораженного позвонка лигируются и рассекаются (рис. 6).

в) С той стороны, с которой планируется удалять тело позвонка, пересекается пересекающий тело позвонка корешок.

г) Мягкие ткани вокруг тела позвонка между его поверхностью и плеврой тупо отслаиваются в переднем и боковых направлениях.

д) От передней поверхности тела позвонка отделяется аорта.

е) Спереди от тела позвонка проводится проволочная пила.

ж) Спинной мозг тупо мобилизуется.

з) С помощью проволочной пилы выполняются опилы на уровне нижней замыкательной пластинки вышележащего позвонка и верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка (рис. 7).

и) Тело позвонка ротируется относительно спинного мозга и удаляется единым блоком (рис. 8).

к) Возможные трудности 2 этапа:
• Убедитесь в полноте мобилизации мягких тканей, особенно с той стороны, где оставляется интактный корешок спинного мозга.
• Поскольку опилы тел позвонков выполняют спереди назад, т.е. в направлении спинного мозга, последний необходимо защитить с помощью шпателя или ретрактора.

Этап 3: Реконструкция передней колонны и задняя стабилизация позвоночника:

а) С целью реконструкции и восстановления опорной функции передней колонны используется кейдж (рис. 9).

б) После установки кейджа провизорные стержни, соединяющие транспедикулярные винты, удаляются и устанавливаются стержни для окончательной стабилизации позвоночника.

- Читать далее "Послеоперационный уход после тотальной спондилэктомии по поводу первичной опухоли позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.7.2020