Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

Порты/доступы:

а) При спондилодезах, в т. ч. в области крестца, используется стандартный задний срединный доступ. В зависимости от конкретной используемой методики крестцово-тазовой фиксации могут понадобиться и дополнительные доступы.

б) При введении винтов в боковые массы S2 следует идентифицировать и обнажить крестцовые отверстия S2.

в) При введении винтов в подвздошные кости необходимы отдельные доступы в области задних верхних подвздошных остей.

Техника операции А: установка педикулярных винтов на уровне S1:

а) На уровне S1 позвонка педикулярные винты можно установить монокортикально, бикортикально или трикортикально. Эти винты всегда необходимо дополнять какой-либо более дистальной фиксацией или межтеловым спондилодезом, при спондилодезах на уровне пояснично-крестцового сегмента их изолированно используют редко.

б) Монокортикальная установка винтов ввиду губчатого характера костной ткани крестца и небольшой протяженности ножек S1 позвонка не рекомендуется. Винты в таком случае достаточно быстро расшатываются, что приводит к потере стабильности фиксации и вырыванию винтов.

в) Уже на протяжении многих лет стандартом считается бикортикальная установка винтов. Классическая траектория для такого введения винтов располагается параллельно замыкательной пластинке S1 с конвергенцией их в медиальном направлении для того, чтобы избежать ранения общих подвздошных сосудов.

г) Трикортикальное введение предполагает направление винта к центру мыса, при этом винт окажется фиксированным в задней кортикальной пластинке, передней кортикальной пластинке и кортикале верхней замыкательной пластинки крестца. Усилие, испытываемое при таком введении винта, в два раза превышает таковое при бикортикальном введении винта параллельно замыкательной пластинке S1.

д) Техника введения:
• Точка введения винта располагается непосредственно кнаружи от основания верхнего суставного отростка крестца. Перед введением в этой точке с помощью шила или бора формируется отверстие (рис. 8).
• Для определения направления будущего винта используют слегка изогнутый педикулярный зонд (с рукояткой типа «рычага переключения передач») (рис. 9). Винт должен направляться вперед и медиально примерно под углом 30-40° и вверх в направлении переднего края мыса. В зависимости от инклинации крестца угол наклона в краниальном направлении по отношению к плоскости замыкательной пластинки обычно составляет 15° или 5-10° по отношению к горизонтальной плоскости. Ориентир для выбора направления—передний край мыса крестца (рис. 10 и 11).
• Длина винта обычно составляет 40-50 мм

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

е) Технические нюансы:
• Трикортикальная установка винтов потенциально позволяет получить три точки фиксации винта.
• Такая установка винтов позволяет по сравнению с моно- или бикортикальным введением использовать винты большей длины.
• Техника предполагает введение винтов в медиальном направлении, обеспечивая тем самым триангуляцию их во фронтальной и сагиттальной плоскостях и увеличивая прочность фиксации.
• При формировании канала предпочтительно пользоваться большим педикулярным зондом (рис. 9), а не малым зондом или сверлом, поскольку такой зонд позволяет максимально медиализировать траекторию введения винта и тем самым увеличить угол триангуляции.

ж) Возможные технические трудности:
• Направление винта вперед позволит использовать только лишь короткие винты и кроме всего прочего увеличивает риск повреждения подвздошных сосудов и корешков L5.

Техника операции В: установка винтов в боковые массы крестца:

а) Эти винты обычно вводятся монокортикально в губчатую кость боковых масс крестца. Винты вводят в латеральном направлении. При перфорации винтами передней кортикальной пластинки крестца существует риск повреждения внутренних подвздошных сосудов, пояснично-крестцового нервного сплетения и крестцово-подвздошных суставов. Эти винты в настоящее время используются только в качестве дополнительной фиксации.

б) Техника установки:
• Точка введения винта располагается на 5 мм выше заднего крестцового отверстия S1 на середине расстояния между нижним краем верхнего суставного отростка и этим отверстием (рис. 12 А).
• Винт направляют кнаружи под углом 30-40° к сагиттальной плоскости и краниально под углом 25° к горизонтальной плоскости (рис. 12 Б). Чем ниже расположена точка ввода винта, тем выше угол его введения по отношению к горизонтальной плоскости.
• Средняя длина винта составляет 35 мм.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

в) Технические нюансы:
• В ряде биомеханических исследований показано, что сочетание винтов в S1 и боковых массах крестца обеспечивают более прочную фиксацию по сравнению только с одними винтами в S1.
• Винты в S1 и боковых массах крестца соединяют одними и теми же стержнями.

г) Возможные технические трудности:
• Винты в боковых массах крестца фиксируются в губчатой кости, которая отличается относительно низкой плотностью.
• Бикортикальное введение винтов в боковые массы крестца не рекомендуется, поскольку на передней поверхности боковых масс крестца располагаются корешки L5, а непосредственно на передней поверхности крестца общие подвздошные сосуды.
• Введение винтов кнаружи под углом более 20° при перфорации передней кортикальной пластинки характеризуется высоким риском повреждения корешка L5.
• Корешок L4 пересекает боковую массу крестца в области ее наружной трети, поэтому при направлении винта кнаружи под углом более 30° существует риск его повреждения.

Техника операции С: установка винтов в крестцово-подвздошное сочленение:

а) Илиосакральные винты вводятся через наружную кортикальную стенку подвздошной кости в крестцово-подвздошный сустав и далее в боковую массу крестца. Эта методика достаточно широко используется при травме таза и хорошо описана в соответствующих руководствах. Фиксация винта в трех кортикальных пластинках обеспечивает довольно высокую стабильность и способность противостоять вырывающим нагрузкам. Илиосакральные винты в биомеханическом плане отличаются рядом преимуществ по сравнению с винтами, устанавливаемыми в S1 или боковые массы крестца, однако создание более простых и безопасных методик фиксации отодвинули применение такого рода винтов на второй план.

Техника операции D: стержни Галвестон (Galveston):

а) В 1982 году Allen и Ferguson предложили методику Галвестон, позволяющую дополнять основание фиксирующих конструкций в области пояснично-крестцового сегмента фиксацией подвздошных костей. Суть идеи состояла в использовании изогнутых стержней, которые вводились в толщу подвздошной кости в области задних верхних подвздошных остей между ее наружной и внутренней кортикальными пластинками. На вышележащих уровнях стержни фиксировали к позвонкам субляминарными проволочными швами, а позднее—ляминарными крючками и транспедикулярными винтами (рис. 13).

б) Техника установки:
• Точкой введения стержня является задняя верхняя подвздошная ость.
• Стержень направляют под углом примерно 30-35° каудально и 20-25° кнаружи так, чтобы он располагался выше уровня седалищной вырезки.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

в) Технические нюансы:
• Чаще всего используется при сколиозе нейромышечного генеза
• Имплант относительно дешев.

г) Возможные технические трудности:
• Сложности моделирования стержня
• Частая дестабилизация конструкции и связанный с этим болевой синдром, требующие удаления конструкций.

Техника операции Е: установка винтов в подвздошные кости:

а) Подвздошные винты явились дальнейшим совершенствованием методики Галвестон. Эти винты имеют спонгиозный тип резьбы и отличаются более значительной способностью противостоять нагрузкам. Резьба этих винтов может быть полной или неполной, с продольными стержнями позвоночного фиксатора они соединяются специальными коннекторами. При протяженных и захватывающих таз спондилодезах подвздошные винты являются одной из наиболее часто применяемых методик фиксации. Особенности строения подвздошной кости позволяют использовать с каждой стороны более одного винта и вводить их даже несмотря на проведенный ранее забор костного трансплантата из одноименной подвздошной кости. На рисунке 14 приведена схема пояснично-крестцового фиксатора с использованием педикулярных винтов S1 и двух подвздошных винтов.

б) Техника установки:
• Точка введения винта располагается чуть кпереди от вершины задней верхней подвздошной кости. На рисунке 15 приведена интраоперационная фотография, демонстрирующая подготовленную для введения винта заднюю верхнюю подвздошную ость.
• Винт можно вводить в одном из двух направлений. Одно из них направлено к верхним отделам вертлужной впадины (рис. 16, траектория А), другое — к передней верхней подвздошной ости (рис. 16, траектория Б). Последнее направление является предпочтительным, поскольку оно сопряжено с меньшим риском повреждения вертлужной впадины и позволяет использовать винты большей длины. Винт вводится под углом около 25° кнаружи и 30° каудально. При установке винтов не лишним будет флюороскопический контроль.
• Длина винта обычно составляет по меньшей мере 80 мм, диаметр— 7-8 мм.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

в) Возможные технические трудности:
• Подвздошные винты вводят через отдельный доступ.
• Введение этих винтов может привести к тому, что доступный для взятия костного трансплантата объем губчатой ткани, источником которой является одноименная кость, уменьшится.
• Для соединения подвздошных винтов с основной фиксирующей конструкцией требуется использование достаточно громоздких коннекторов (рис. 17).
• Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в зоне выстоящих под кожу головок винтов.
• В 22% случаев в последующем требуется удаление этих винтов (Tsuchiya et al„ 2006).

г) Технические нюансы:
• Следует использовать достаточно длинные подвздошные винты, так чтобы передний конец из располагался кпереди по отношению к точке вращения пояснично-крестцового сегмента, тем самым силы, действующие на винт, будут стремиться не вырвать его, а только лишь изогнуть, что сделать значительно труднее.
• Частичная резекция верхушки задней верхней подвздошной кости позволяет глубже погрузить винт в подвздошную кость и тем самым уменьшить степень выстояния головки винта под кожу.
• Подвздошные винты следует направлять к верхней кортикальной пластинке, ограничивающей сверху седалищную вырезку — это наиболее прочная зона подвздошной кости.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

Техника операции F: чресподвздошная балка:

а) В 1960-х гг. Harrington разработал крестцовую балку. Основной позвоночный фиксатор в то время фиксировался к этой балке только лишь с помощью крючков, что позволяло конструкции справиться с ротационными и сгибательно-разгибательными нагрузками. Kostuik (1988) в последующем модернизировал крестцовую балку Херрингтона путем создания конструкции, в которой балка устанавливалась в подвздошные кости и к ней фиксировались винты, установленные в S1, и можно было фиксировать проксимальную часть позвоночного фиксатора (рис. 18). Крестцово-тазовая фиксация в таком варианте, т. е. с использованием чресподвздошной балки, является достаточно простым и эффективным методом стабилизации крестцово-поясничного сегмента при задних спондилодезах позвоночника, однако использовать этот метод без дополнительной стабилизации передней колонны позвоночника не рекомендуется.

б) Техника установки:
• Точки для установки чресподвздошной балки располагаются на расстоянии 1-2 см кпереди от верхушек задних верхних подвздошных остей.
• Балку устанавливают ретроградно (изнутри наружу) сначала в одно крыло подвздошной кости, а затем продвигают через обе кортикальные пластинки второго крыла подвздошной кости. После установки балка фиксируется к винтам в S1 позвонке и соединяется с остальной частью позвоночного фиксатора.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

в) Технические нюансы:
• Частичное погружение головок винтов в S1 позвонок упрощает процесс установки балки.
• Придание балке небольшого изгиба позволяет избежать ее контакта с содержимым позвоночного канала (например, при ляминэктомии).

г) Возможные технические трудности:
• У пациентов с остеопорозом можно наблюдать патологические переломы крестца. Эти переломы нередко имеют характер компрессионных или вследствие сдвига и наблюдаются на уровне или ниже винтов, установленных в S1.
• Используемые коннекторы могут оказаться слишком громоздкими для этой зоны.
• Достаточно часто возникает необходимость в удалении металлоконструкций в связи с испытываемым пациентами болевым синдром в зоне их расположения.

Техника операции G: установка винтов в S2 и крылья подвздошных костей (S2AI):

а) Техника такой установки винтов у взрослых и детей описана соответственно Kebaish (2010) и Sponseller et al. (2010). Эта технология позволяет преодолеть ряд проблем, с которыми можно встретиться при позвоночно-тазовой стабилизации. Для установки S2AI винтов не требуется дополнительный разрез фасции или кожи или использование специальных офсетных коннекторов. Установка этих винтов никак не влияет на доступность крыла подвздошной кости в качестве зоны забора костного трансплантата и в то же время дает возможность применения винтов большей, чем подвздошные, длины. Прочность фиксации S2AI винтов позволяет проводить корригирующие вмешательства на уровне пояснично-крестцового сегмента, например, спондилотомии L5 и S1 с последующей более эффективной коррекцией сагиттальной вертикальной оси сегмента и, следовательно, более оптимальным восстановлением сагиттального баланса позвоночника в целом.

б) Техника установки (авторская методика):
• Точка введения винта располагается на середине расстояния между первым и вторым задними крестцовыми отверстиями (рис. 19 и 20).
• Направление введения винта:
- Траектория введения винта направлена латерально под углом 40° к горизонтальной плоскости и в зависимости от каудального наклона таза на 20-30°. На рисунке 21 показано схематичное расположение винта в различных плоскостях: поперечной (рис. 21 А), фронтальной (рис. 21 Б), а также сагиттальной (рис. 21 В).
- Винт можно вводить под флюороскопическим контролем, однако необходимость в этом возникает не всегда; при использовании флюороскопии наиболее оптимальной является прямая проекция, на которой видны таз в целом и седалищная вырезка.
- Траектория винта должна располагаться в пределах 2 см выше большой седалищной вырезки и проходить в направлении передней нижней подвздошной ости.
- Боковую массу крестца и крестцово-подвздошный сустав сначала проходят 2,5 мм сверлом, затем его меняют на сверло 3,2 мм, с помощью которого лучше ощущается соприкосновение с кортикальными стенками крыла подвздошной кости.
- На данном этапе используют флюороскопический контроль в косой проекции («фигура слезы»), которая позволяет убедиться, что сверло продвигается в наиболее широкой части подвздошной кости между ее внутренней и наружной кортикальными пластинами.
- Используют полиаксиальный винт длиной 80-100 мм и диаметром 8-10 мм, винты диаметром менее 8 мм во избежание их поломки использовать не рекомендуется.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

в) Технические трудности:
• Введение на первом этапе винтов в S1 позволит выбрать точки введения последующих винтов так, чтобы их последующее соединение стержнями не вызывало каких-либо сложностей.
• Использование в качестве ориентира большого вертела бедра дает возможность достаточно безопасно установить винт у большинства пациентов и без флюороскопического контроля. На рисунке 22 представлена интраоперационная фотография—траектория формируемого канала для винта S2AI направлена в сторону большого вертела, который хирург может пропапьпировать другой, свободной, рукой.
• Сверло следует продвигать аккуратными ударными движениями—это позволит лучше почувствовать более плотную по сравнению с губчатой костью кортикальную стенку подвздошной кости и избежать ее перфорации.
• После того, как канал будет сформирован, в него можно ввести спицу и выполнить рентгенографию уже со спицей, минимизировав тем самым использование флюороскопии непосредственно в ходе формирования канала.
• Анатомия таза достаточно сложна, в правильности траектории сформированного канала можно убедиться с помощью косой проекции «фигура слезы» (рис. 23 А).
• Формирование канала сразу над большой седалищной вырезкой позволяет использовать винт максимального диаметра (рис. 23 Б).
• Частичное погружение головки винта в толщу костной ткани позволяет избежать избыточного ее выстояния под кожу и связанных с этим дискомфортных ощущений пациентов, по сравнению с подвздошными винтами эти винты погружаются в среднем на 15 мм глубже.
• S2AI винты можно вводить и чрескожно с использованием малоинвазивного доступа (рис. 24).
• На рисунке 25 представлена послеоперационная рентгенограмма после установки двух винтов S2AI.

Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации
Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации

г) Возможные технические трудности:
• Ошибки установки винтов чаще всего связаны с перфорацией винтом наружной кортикальной пластинки подвздошной кости.
• За двухлетний период наблюдения за пациентами каких-либо значимых проблем, связанных с проведением винтов через крестцово-подвздошное сочленение, не отмечено, однако долговременные результаты такой установки винтов неизвестны, поэтому вполне возможно, что необходимо более длительное наблюдение за пациентами.

- Читать далее "Послеоперационный уход после крестцово-тазовой фиксации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.7.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.