Показания:

а) Включение в спондилодез крестцово-поясничного сегмента:
• Надежная крестцово-тазовая фиксация позволяет сформировать достаточно прочное основание для продольных грудопоясничных фиксаторов, захватывающих в т. ч. и крестцовые сегменты. Нередко эта операция применяется и при различной патологии собственно пояснично-крестцовых сегментов позвоночника.

б) Сколиотическая деформация позвоночника при нейромышечных заболеваниях:
• Согласно данным современной литературы, фиксация таза считается стандартом при коррекции сколиоза нейромышечного происхождения. Причинами такой деформации позвоночника может быть мышечная дистрофия Дюшенна, атрофия паравертебральных мышц, миодистрофия мышц пояса нижних конечностей, миеломенингоцеле и травма спинного мозга. Показаниями к хирургическому лечению являются нестабильность позвоночника, вызванная нарушением его баланса во фронтальной и/или сагиттальной плоскости и перекосом таза, приводящая к невозможности поддержания тела в вертикальном положении. Другими показаниями к операции являются прогрессирующая кифосколиотическая деформация позвоночника и нарушение функции дыхания.

в) Деформации позвоночника на фоне дегенеративных заболеваний:
• Наиболее частым показанием к фиксации таза являются требующие проведения корригирующих вмешательств деформации позвоночника с поражением пояснично-крестцового сегмента. Большую часть таких деформаций составляют деформации, сопровождающиеся наклоном и ротацией L5 позвонка, сколиоз дегенеративного происхождения у взрослых, рецидивы деформаций, требующие ревизионных декомпрессивных вмешательств, постляминэктомический синдром «плоской спины». Наряду с выраженным дегенеративным поражением L5-S1 сегмента такие состояния приводят к нестабильности данного сегмента, что в свою очередь становится причиной значительной биомеханической перегрузки конструкций, фиксирующих данный сегмент, и делают его спондилодез обязательным критерием сохранения достигнутой коррекции деформации.

г) Спондилолистез (тяжелой степени):
• При истмическом спондилолистезе L5 3-4 степени в качестве дополнительной стабилизации и для перераспределения нагрузки с винтов, установленных в S1, рекомендуется дополнять фиксацию L5-S1 сегмента межтеловыми имплантами (кейджами) и тазовыми винтами.

д) Сакрэктомия:
• Частичная или полная сакрэктомия при вторичных и первичных опухолях крестца—хордомах, хондросаркомах и некоторых гигантоклеточных опухолях—приводит к дестабилизации пояснично-тазовой области. Реконструкция данной области требует восстановления непрерывности тазового кольца и целостности позвоночника с помощью такой конструкции, которая сможет переносить нагрузку с позвоночника на таз.

е) Травма:
• Переломы нижнепоясничных позвонков и крестца с разобщением позвоночника и таза.

ж) Возможные трудности при выборе показаний:
• Операция может усложняться некоторыми особенностями анатомии крестца и таза.
• Костная ткань крестца, главным образом губчатая, нередко отличается низким качеством.
• Тазовое кольцо представляет собой единое целое, функцией которого является перенос веса тела на одну или обе головки бедренных костей как в статических положениях (стояние или сидение), так и в движении (ходьба или бег).
• Значительные нагрузки, действующие в этой зоне, являются основными причинами несостоятельности металлоконструкций.

з) Спорные моменты при выборе показаний:
• Некоторые авторы определяют протяженный спондилодез как спондилодез, включающий четыре уровня и распространяющийся до L2 позвонка, тогда как другие считают, что протяженный спондилодез—это спондилодез, захватывающий грудопоясничный переход.
• При фиксации большого числа позвоночно-двигательных сегментов формируется довольной большой рычаг, что для обеспечения ригидности конструкции требует создания дополнительных точек фиксации, в т. ч. на уровне пояснично-крестцового сочленения.
• При спондилодезах, включающих пояснично-крестцовый сегмент, отмечают достаточно высокий риск несращения (9-41%), несостоятельности металлоконструкций (3-44%) и потери лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника (20-49%).
• Завершение спондилодеза L5 позвонком может привести в последующем к дегенерации диска L5-S1 и так или иначе повлиять на сагиттальный баланс позвоночника.
• Дегенеративное поражение крестцово-подвздошного сочленения (КПС) хотя и может клинически себя не проявлять, однако при проведении винтов через КПС может стать клинически выраженным.

Биомеханические аспекты:

а) Пояснично-крестцовый сегмент является местом сочленения довольно подвижного отдела позвоночника с относительно неподвижным тазом, вследствие чего при стабилизации этого сегмента механическими конструкциями последние подвергаются весьма значительной нагрузке. Силы, действующие в этой зоне, включают аксиальные нагрузки, которые даже в обычной повседневной жизни могут до трех раз превышать вес тела человека, сдвигающие нагрузки, которые тем выше, чем более вертикально располагается замыкательная пластинка S1 позвонка, сгибание и разгибание, а также скручивание.

б) Для правильного понимания биомеханики пояснично-крестцовых стабилизирующих конструкций и ее влияния на прочность всей, т. е. более протяженной в проксимальном направлении, конструкции в целом необходимо знать о следующих трех принципах:

в) Точка вращения пояснично-крестцового сегмента (McCord et al., 1992):
• McCord на основе ex vivo биомеханической модели позвоночника определил, что точка вращения сгибательного рычага пояснично-крестцового сегмента располагается в области средней колонны этого сегмента на уровне диска L5-S1. На рисунке 1 схематично показано расположение этой точки в сагиттальной и поперечной плоскости и относительно винтов в S1, S2 и подвздошной кости.
• Стабильность конструкции тем выше, чем дальше передние концы винтов от этой точки.

г) Зоны крестцово-тазовой фиксации:
• O’Brien et al. (2004) выделили три отдельных зоны крестцово-тазовой области. Прочность фиксации прогрессивно возрастает от первой зоны к третьей. На рисунке 2-А показано схематичное расположение этих зон во фронтальной плоскости. На рисунке 2-Б показаны возможные варианты введения винтов по отношению к зонам O’Brien и точке McCord в сагиттальной плоскости:
- Зона 1: тело S1 позвонка и краниальные отделы боковых масс крестца
- Зона 2: нижние отделы боковых масс крестца, S2 позвонок и область протяженностью до вершины копчика
- Зона 3: обе подвздошные кости

д) Триангуляция винтов:
• Показано, что триангуляция винтов в значительной мере отражается на прочности их фиксации и способности противостоять нагрузкам. Максимальная триангуляция достигается при введении винтов в медиальном направлении и обеспечивает максимальную стабильность в зоне контакта металл-кость. При таком введении винтов прочность фиксации определяется объемом костной ткани в зоне, ограниченной двумя винтами (рис. 3).

е) Варианты фиксации:
• Педикулярные винты S1
• Винты боковых масс крестца
• Крестцово-подвздошные винты
• Стержни Галвестон
• Подвздошные винты
• Чресподвздошная балка
• Винты боковых масс S2.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:

а) Следует обратить внимание, особенно у пациентов с церебральными параличами, на степень наклона таза и инклинации крестца.

б) Рентгенография включает исследование в истинно прямой и прицельной боковой проекциях крестца.

в) На рентгенограмме следует идентифицировать мыс крестца, верхние суставные отростки, крестцовые отверстия и первые три крестцовых позвонка.

г) При протяженных спондилодезах позвоночника, включающих таз, необходима рентгенография позвоночника целиком на длинных кассетах в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении, позволяющая оценить баланс позвоночника.

д) У пациентов с увеличением объема дурального мешка, измененной анатомией и в ревизионных случаях следует особое внимание обратить на близость того или иного анатомического образования к точкам ввода винтов, в противном случае существует риск повреждения нервов.

е) Плотность костной ткани напрямую связана с прочностью фиксации винтов, поэтому кроме всего прочего пациентам, особенно женщинам старше 50 лет, показано проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA).

ж) Интраоперационная рентгенограграфия крыла подвздошной кости (проекция «фигура слезы») позволяет достаточно точно и безопасно ввести винт в визуализируемый на рентгенограмме костный коридор между задневерхней подвздошной остью (ЗВПО) и передневерхней подвздошной остью (ПВПО). На рисунке 4 приведена как раз такая рентгенограмма, в костный коридор между ЗВПО и ПВПО установлена направляющая спица.

з) Проекция «фигура слезы» представляет собой комбинацию косой запирательной и outlet-проекции, луч направляют примерно под углом 45° снаружи внутрь и 45° снизу вверх. На рисунке 5 показано схематичное положение таза в этой проекции: при этом тени ЗВПО, ПВПО и край подвздошной кости выше седалищной вырезки накладываются друг на друга.

Хирургическая анатомия:

а) Анатомия задней и передней поверхности крестца показаны на рисунке 6 и 7.

б) Важными анатомическими особенностями и ориентирами являются:
• Внутренняя стенка ножки крестцового позвонка
• Корешок S1
• Верхний суставной отросток (ВСО)
• Срединный крестцовый гребень
• Верхняя вырезка крестца
• Тыльные крестцовые отверстия S1
• Крестцовые отверстия S2
• Латеральный крестцовый гребень
• Поперечные бугорки крестца

Положение пациента:

а) Положение пациента зависит от того, какая операция предстоит. В большинстве случаев пациентов укладывают в положение на животе. Для поддержания поясничного лордоза под грудную клетку, подвздошные гребни и бедра подкладывают подушки. Брюшную стенку оставляют свободной, что позволяет снизить внутрибрюшное давление, а тем самым и кровотечение из вен эпидурального пространства.

б) Технические нюансы:
• Гребни подвздошных костей должны располагаться симметрично, так чтобы линия, соединяющая подвздошные ости, была параллельна полу.
• Обрабатывать и укрывать операционное поле необходимо так, чтобы обеспечить доступ к задним верхним подвздошным остям.

в) Возможные технические трудности:
• Неправильная укладка пациента может привести к перекосу таза и изменению наклона крестца.
• Необходимо обеспечить беспрепятственную рентгенологическую визуализацию таза.

- Читать далее "Доступ, техника операции крестцово-тазовой фиксации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.7.2020