Порты/доступы:

а) При доступах к грудному отделу позвоночника или грудопоясничному переходу выполняют резекцию ребра на 1-2 уровня выше уровня полупозвонка.

б) На уровне полупозвонка поднадкостнично выделяют задние костные элементы позвоночника.

в) Возможные технические трудности:
• Проба с пробуждением пациента по время операции по завершении этапа коррекции деформации и стабилизации позвоночника в качестве метода интраоперационного мониторинга функции спинного мозга не отличается достаточно надежностью.

г) Оснащение:
• Флюороскопия
• Селл-сейвер
• Оборудование для интраоперационного мониторинга соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов.

Техника А: заднебоковая резекция поясничного полупозвонка с коррекцией и передней сегментарной стабилизацией позвоночника

Этап 1:

а) Пациента укладывают в положение на боку вогнутой стороной деформации вниз.

б) Выполняют L-образный разрез кожи в 3,5 см в стороне от линии остистых отростков выше и ниже уровня полупозвонка (рис. 4 А).

в) Задние элементы позвонков с выпуклой стороны деформации обнажаются поднадкостнично.

г) Пластинка дуги, суставные отростки, ножка дуги, поперечный отросток и задняя часть тела полупозвонка иссекаются:
• Полностью удаляются диски выше и ниже полупозвонка.
• Удаляются эпифизарные зоны роста смежных позвонков.

д) Нюансы 1 этапа:
• Непосредственное удаление полупозвонка и связанных с ним анатомических образований позволит моментально корригировать имеющуюся деформацию.
• Рекомендуется интраоперационный мониторинг вызванных потенциалов.
• Удаление позвонка выполняют в направлении от выпуклой стороны деформации к вогнутой.
• При обнажении поверхности твердой мозговой оболочки на нее помещают пропитанную тромбином желатиновую губку.
• Удаленный полупозвонок измельчается и используется в последующем в качестве костно-пластического материала для заполнения образовавшейся на месте полупозвонка костной полости.

е) Возможные трудности 1 этапа:
• Во избежание развития неврологического дефицита подумайте о временной стабилизации оперируемых сегментов ляминарными крючками.

ж) Оснащение 1 этапа:
• Ляминарные крючки

Этап 2:

а) Выполняют передний доступ.

б) Из переднего доступа удаляется оставшаяся часть полупозвонка.

в) Оперированный сегмент стабилизируют детским вариантом фиксатора Котреля-Дюбуссе (CD) Horizon или мини-фиксатором Херрингтона.

г) Нюансы 2 этапа:
• Для предотвращения кифотической деформации оперированного сегмента в будущем используют опорный трансплантат из малоберцовой кости между двумя соседними позвонками.
• Пластинку дуги и дугоотростчатые суставы выше и ниже уровня полупозвонка с выпуклой стороны деформации подвергают декортикации.

д) Возможные трудности 2 этапа:
• В результате резекции полупозвонка в задней части позвоночного канала может формироваться дефект.

е) Оснащение 2 этапа:
• Детский вариант фиксатора Котреля-Дюбуссе (CD)
• Мини-фиксатор Херрингтона
• Производитель фиксаторов—компания Medtronic Sofamor Danek.

Техника В: резекция полупозвонков и спондилодез: передний и задний доступ

Этап 1:

а) Передний доступ:
• Выполняют линейный разрез кожи.
• Поясничная мышца и париетальная плевра мобилизуются, обнажается поверхность полупозвонка.
• Краниальный и каудальный по отношению к полупозвонку диски удаляются.

б) Резецируется тело полупозвонка (рис. 4 Б).

е) Нюансы 1 этапа:
• При обнажении поверхности твердой мозговой оболочки на нее помещают пропитанную тромбином желатиновую губку.
• На вогнутой стороне деформации оставляют небольшой участок фиброзного кольца дисков, — это позволяет предотвратить боковое смещение тел позвонков.
• Удаленный полупозвонок измельчается и используется в последующем в качестве костно-пластического материала для заполнения образовавшейся на месте полупозвонка костной полости.

ж) Возможные трудности 1 этапа:
• Будьте осторожны и внимательны, чтобы не повредить выходящие из-под ножек дуг позвонков корешки спинного мозга.
• При развитии кровотечения из эпидуральных вен:
- Если источник кровотечения удается локализовать, используйте биполярный электрокоагулятор.
- В противном случае используйте пропитанную тромбином желатиновую губку или другие гемостатические средства.
• Во избежание возможных неврологических осложнений перед переходом на задний доступ рекомендуется временная стабилизация позвоночника.

Этап 2:

а) Поднадкостнично обнажаются задние элементы позвоночника:
• Пластинка дуги, суставные отростки, поперечный отросток и остатки ножки дуги удаляются.

б) Путем компрессии по выпуклой стороне деформации выполняют окончательную стабилизацию позвоночника.

в) Для стабилизации позвоночника можно использовать наружные фиксаторы:
• Накладываемая гипсовая повязка должна охватывать грудную клетку, таз и тазобедренный сустав на выпуклой стороне деформации, удерживая тем самым позвоночник в положении коррекции.

г) Возможные трудности 2 этапа:
• Во время заднего этапа резекции полупозвонка может быть выполнен начальный этап стабилизации позвоночника.

д) Оснащение 2 этапа:
• В распоряжении хирурга должны быть самые различные типы фиксаторов: винты (педикулярные, тазовые), крючки, тросы и проволока.
• Возможна иммобилизация корсетно-кокситной повязкой.

Техника С: задняя резекция полупозвонка и коррекция деформации

Этап 1:

а) Выполняют продольный разрез кожи вдоль всей сколиотической дуги искривления (см. рис. 2 В).

б) Поднадкостнично выделяются верхушки поперечных отростков.

в) Остистый отросток, дуга и суставные отростки полупозвонков резецируются.

г) Корень дуги и губчатое вещество тела полупозвонка резецируют до достижения передней и боковой покровных пластинок.

д) Удаляются смежные диски и замыкательные пластинки.

е) Нюансы 1 этапа:
• Резекцию корней дуг и поперечных отростков выполняют при непосредственном визуальном контроле спинного мозга.
• При грудных полупозвонках выполняют резекцию сочленяющегося с полупозвонком ребра на протяжении 3-см.
• В удалении кортикальной покровной пластинки тела позвонка нет необходимости, поскольку к выпуклой стороне деформации будет приложено компрессирующее воздействие, остатки кортикальных пластинок при этом сломаются и закроют собой образовавшуюся после резекции полость.

ж) Возможные трудности 1 этапа:
• Иссечение фрагментов межпозвонковых дисков на вогнутой стороне деформации может оказаться проблематичным.
• С другой стороны, оставление этих наиболее удаленных участков диска имеет скорее положительный эффект.
• Оно позволяет предотвратить боковое смещение тел позвонков.

Этап 2:

а) По завершении резекции позвонка выполняется стабилизация позвоночника тем или иным фиксатором (рис. 5 А [прямая проекция] и Б [боковая проекция]).

б) Соединительные стержни моделируются в соответствии с имеющимся искривлением позвоночника.

в) Смыкание образовавшейся в ходе резекции позвонка полости за счет приложения компрессирующего усилия приводит к коррекции как кифотической, так и сколиотической деформации.

г) Выполняются декортикация поперечных отростков и задних элементов позвонков.

д) Нюансы 2 этапа:
• Фиксаторы должны быть установлены таким образом, чтобы была возможность осуществить компрессию по выпуклой стороне деформации.
• По вогнутой стороне деформации должна осуществляться дистракция.
• Для дополнительной стабилизации с вогнутой стороны деформации фиксаторы соединяют вторым стержнем.

е) Возможные трудности 2 этапа:
• На уровне резецированного полупозвонка обычно остается того или иного размера костный дефект.

ж) Оснащение 2 этапа:
• В распоряжении хирурга должны быть самые различные типы фиксаторов: винты (педикулярные, тазовые), крючки, тросы и проволока (см. рис. 5).

- Читать далее "Послеоперационный уход после резекции полупозвонков"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2020