Показания:

а) Главной задачей хирургической резекции полупозвонков является профилактика прогрессирования тяжелой деформации позвоночника.

б) В идеале имеющаяся у пациента деформация позвоночника должна быть корригирована до формирования компенсаторных искривлений позвоночника:
• Прогрессирующее искривление позвоночника величиной более 40°
• Наклон таза, способствующий искривлению и нарушению баланса позвоночника

в) Одиночный полностью сегментированный полупозвонок, расположенный на уровне грудопоясничного перехода, который может быть причиной усиления искривления позвоночника со скоростью 2-3,5° в год.

г) Полупозвонки могут быть причиной быстро прогрессирующей торсионной деформации позвоночника:
• Анатомическая компрессия на выпуклой стороне деформации может трансформироваться в механическую компрессию на вогнутой стороне.

д) Возможные трудности при выборе показаний:
• У подростков с врожденной кифосколиотической деформацией позвоночника в периоды ускорения роста может наблюдаться быстрое ухудшение состояния, связанное с формирующейся компрессией спинного мозга.
• Период ускорения роста у подростков наблюдают в возрасте в среднем 13,7 года.
• Высокая локализация полупозвонков (шейный или грудной отдел позвоночника) характеризуется более высоким риском развития деформации позвоночного канала.

е) Варианты лечения:

1. Задний спондилодез in situ:
• Подобные операции не показаны пациентам с незавершенным созреванием скелета.
• Изолированный задний спондилодез не является методом выбора у детей младшего возраста ввиду невысоких коррекционных возможностей этой операции.
• У 36% детей в возрасте до четырех лет ввиду того, что неблокиро-ванные тела позвонков продолжают расти, формируется избыточная лордотическая деформация позвоночника:
- Данная деформация носит название деформации типа «коленчатого вала»
• Основной целью лечения является предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации, а не коррекция уже имеющейся.

2. Комбинированный передний и задний спондилодез:
• Характеризуется более значительными коррекционными возможностями
• Деформация типа «коленчатого вала» не развивается
• Риск несращения ниже
• Может иметь место остаточная деформация позвоночника, вследствие блокирования позвоночных сегментов потенциал для дальнейшего роста позвоночника в пределах этих сегментов уменьшается

3. Эпифизиодез:
• Блокирование зон роста на выпуклой стороне деформации показано пациентам с сохраненными функционирующими ростковыми зонами на вогнутой стороне деформации.
• Продолжение роста позвоночника по вогнутой стороне деформации достаточно непредсказуемо и за счет продолжения роста задних элементов позвонков может привести к формированию кифотической деформации.
• Гемиэпифизиодез по выпуклой стороне деформации выполняется на всем протяжении дуги искривления
• Оптимален у детей младше пяти лет с величиной искривления не более 60°.

4. Резекция полупозвонков:
• Уменьшает вероятность дальнейшего прогрессирования деформации и позволяет корригировать 60-70% уже имеющейся деформации.
• Смежные сегменты остаются интактными, поэтому препятствий для дальнейшего роста позвоночника нет
• Риск несращения и развития деформации типа «коленчатого вала» ниже
• Может быть выполнена в составе комбинированного переднего/заднего вмешательства (во время одной операции или с интервалом в 10 дней) либо при использовании одного только заднего доступа.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Анамнез и клиническое обследование (рис. 1):

б) При сборе анамнеза и физикальном исследовании особое внимание обращают на характер прогрессирования деформации:
• Полупозвонки не являются следствием каких-либо отдельно взятых генетических аномалий.
• В то же время целый ряд генетических аномалий могут сопровождаться формированием деформации позвоночника:
- VACTERL синдром: аномалии позвоночника (Vertebrae), атрезия ануса (Anus), аномалии сердечно-сосудистой системы (Cor), трахеопищеводный свищ (Trachea), атрезия пищевода (Esophagus), аномалии развития почек и/или лучевой кости (Ren и/или Radius) и/или аномалии развития конечностей (Limbs) (встречается с частотой один случай на 10-40 тыс. живых новорожденных)
- Аномалии развития мочеполовой системы (26%)
- Аномалии развития сердца (26%)
- Лучевая диагностика

в) Рентгенография:
- В прямой (рис. 2 А и В) и боковой (рис. 2 Б) проекциях
- Функциональная рентгенография и рентгенография с тракцией позвоночника
• Компьютерная томография:
- Фронтальные, сагиттальные и трехмерные реконструкции
• Магнитно-резонансная томография (сагиттальные, рис. 3-А и фронтальные, рис. 3-Б, сканы):
- Позволяет идентифицировать возможные сопутствующие аномалии развития и заболевания спинного мозга

г) Мальформация Арнольда-Киари, сирингомиелия, диастематомиелия, дипломиелия, спайки спинного мозга.

Хирургическая анатомия:
а) Доступ выполняют со стороны выпуклой стороны деформации, он должен обеспечивать доступ к передней поверхности полупозвонка.

Положение пациента:

а) Положение пациента на боку:
• Позволяет использовать заднебоковой или передний/задний доступы.
• В положении на боку следует особое внимание уделить правильной ориентации выпуклой стороны деформированного позвоночника.

б) Положение на животе:
• Применяется при использовании только заднего доступа либо при последовательных вмешательствах из заднего, а затем переднего доступа.
• Рекомендуется использование приставки для операционного стола Релтона-Холла (Relton-Hall) или аналогичного устройства.

в) Нюансы укладки:
• При укладке пациента брюшная стенка не должна подвергаться какому бы то ни было давлению извне.

г) Оснащение:
• При операциях в положении на животе рекомендуется использование приставки Релтона-Холла.

- Читать далее "Доступ, техника операции резекции полупозвонков"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2020