а) Порты/доступы:
- Кожа обрабатывается раствором иод-повидона.
- При использовании конусовидных шпилек Гарднера-Уэллса в бритье волос или рассечении кожи нет необходимости. Однако в точке введения шпильки волосы следует развести. Тщательное смачивание волос антисептическим раствором упрощает разделение длинных волос на отдельные пряди.
- Мягкие ткани в точке введения, начиная с кожи и заканчивая надкостницей черепа, инфильтрируются раствором местного анестетика.

б) Техника операции:

Этап 1:
- Шпильки под небольшим углом снизу вверх вкручиваются и затягиваются одновременно до тех пор, пока подпружиненный индикатор силы (находящийся на одной из двух шпилек) не будет выстоять на 1 мм над плоской поверхностью головки шпильки (рис. 4).

Нюансы 1 этапа:
• Симметрично расположить шпильки вытяжения проще, если встать со стороны головного конца кровати.

Возможные трудности 1 этапа:
• Избыточное затягивание шпилек может привести к пенетрации внутренней пластинки костей свода черепа, что в свою очередь может стать причиной абсцесса головного мозга или кровотечения.
• Прежде чем приступить к наложению вытяжения, необходимо убедиться в наличии всего необходимого оборудования. Иногда шпилька с пружинным индикатором в наборе может отсутствовать!

Оснащение:
• Допускающие проведение МРТ карбоновые дуги и титановые шпильки отличаются более высокой вероятностью несостоятельности наложенного вытяжения вследствие деформации фиксатора. Поэтому, если планируется проведение вытяжения грузами более 22,5 кг, рекомендуется использовать дугу из нержавеющей стали.

Этап 2:
- Первоначально вытяжение осуществляется грузом 4,5 кг.
- На этом этапе проводится повторное неврологическое обследование и рентгенологический контроль.

Нюансы 2 этапа:
• Для максимально быстрого расслабления мышц возможно внутривенное введение небольших доз диазепама. Пациент при этом должен оставаться в сознании и быть контактным.

Возможные трудности 2 этапа:
• Для предотвращения избыточной дистракции шейного отдела позвоночника при нестабильных его повреждениях (например, скрытая нестабильность на уровне атланто-затылочного сочленения) на начальном этапе используется небольшой груз (4,5 кг).

Этап 3:
- Каждые 20-30 минут для преодоления мышечного спазма и достижения «ползучести» мягких тканей величина груза увеличивается на 2,5-4,5 кг.
- Каждый раз, когда мы увеличиваем величину груза, необходимо проводить повторное неврологическое и рентгенологическое исследования.

Нюансы 3 этапа:
• При вправлении не сопровождающегося переломом вывиха позвонка первоначальное сгибание позвоночника помогает «разблокировать» дугоотростчатые суставы (рис. 5 и 6).
• Добиться этого можно путем введения шпилек несколько кзади, чем обычно, или за счет подъема блока, через который осуществляется тяга.

Возможные трудности 3 этапа:
• При избыточной дистракции шейного отдела позвоночника или появлении неврологической симптоматики груз должен быть немедленно снят.

Оснащение:
• Величина необходимого груза зависит от уровня повреждения и обычно составляет 5 кг на каждый уровень.
• Для вправления одностороннего вывиха обычно необходимы более тяжелые грузы, чем при двустороннем.

Спорные моменты:
• Некоторые авторы считают, что максимальный размер груза не должен превышать 30-32 кг, тогда как другие указывают на возможность использования грузов до 63,5 кг.

Этап 4: Вправление одностороннего вывиха:
- Данная манипуляция может оказаться полезной на завершающем этапе вправления вывиха позвонка.
- Со стороны нормального дугоотростчатого сустава прикладывается аксиальная нагрузка (путем наклона головы в эту сторону), после чего голова ротируется на 30-40° в сторону вывихнутого сустава (рис. 7).
- Вправление прекращается, как только начинает ощущаться сопротивление, после чего выполняется контрольная рентгенография.

Нюансы 4 этапа:
• Прежде чем приступить к вправлению, необходимо добиться верхового расположения фасеток дугоотростчатых суставов относительно друг друга.

Этап 5: Вправление двустороннего вывиха:
- Сразу ниже уровня повреждения (в этой зоне обычно пальпируется «ступенька» между соседними остистыми отростками) осуществляется давление на позвоночник в направлении сзади наперед (рис. 8).
- Голова ротируется до 30-40° сначала в одну сторону, а затем, при успешном вправлении с этой стороны, в другую.

Нюансы 5 этапа:
• Прежде чем приступить к вправлению, необходимо добиться верхового расположения фасеток дугоотростчатых суставов относительно друг друга.

Возможные трудности 5 этапа:
• Невправимый двусторонний вывих позвонка является нестабильным повреждением, поэтому в подобной ситуации в максимально сжатые сроки (в срочном или экстренном порядке) необходимо выполнить его открытое вправление (после проведения МРТ).

- Читать далее "Послеоперационный уход после наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.5.2020