Доступ, техника наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника

а) Порты/доступы:
- Кожа обрабатывается раствором иод-повидона.
- При использовании конусовидных шпилек Гарднера-Уэллса в бритье волос или рассечении кожи нет необходимости. Однако в точке введения шпильки волосы следует развести. Тщательное смачивание волос антисептическим раствором упрощает разделение длинных волос на отдельные пряди.
- Мягкие ткани в точке введения, начиная с кожи и заканчивая надкостницей черепа, инфильтрируются раствором местного анестетика.

б) Техника операции:

Этап 1:
- Шпильки под небольшим углом снизу вверх вкручиваются и затягиваются одновременно до тех пор, пока подпружиненный индикатор силы (находящийся на одной из двух шпилек) не будет выстоять на 1 мм над плоской поверхностью головки шпильки (рис. 4).

Нюансы 1 этапа:
• Симметрично расположить шпильки вытяжения проще, если встать со стороны головного конца кровати.

Возможные трудности 1 этапа:
• Избыточное затягивание шпилек может привести к пенетрации внутренней пластинки костей свода черепа, что в свою очередь может стать причиной абсцесса головного мозга или кровотечения.
• Прежде чем приступить к наложению вытяжения, необходимо убедиться в наличии всего необходимого оборудования. Иногда шпилька с пружинным индикатором в наборе может отсутствовать!

Оснащение:
• Допускающие проведение МРТ карбоновые дуги и титановые шпильки отличаются более высокой вероятностью несостоятельности наложенного вытяжения вследствие деформации фиксатора. Поэтому, если планируется проведение вытяжения грузами более 22,5 кг, рекомендуется использовать дугу из нержавеющей стали.

Доступ, техника наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника

Этап 2:
- Первоначально вытяжение осуществляется грузом 4,5 кг.
- На этом этапе проводится повторное неврологическое обследование и рентгенологический контроль.

Нюансы 2 этапа:
• Для максимально быстрого расслабления мышц возможно внутривенное введение небольших доз диазепама. Пациент при этом должен оставаться в сознании и быть контактным.

Возможные трудности 2 этапа:
• Для предотвращения избыточной дистракции шейного отдела позвоночника при нестабильных его повреждениях (например, скрытая нестабильность на уровне атланто-затылочного сочленения) на начальном этапе используется небольшой груз (4,5 кг).

Этап 3:
- Каждые 20-30 минут для преодоления мышечного спазма и достижения «ползучести» мягких тканей величина груза увеличивается на 2,5-4,5 кг.
- Каждый раз, когда мы увеличиваем величину груза, необходимо проводить повторное неврологическое и рентгенологическое исследования.

Нюансы 3 этапа:
• При вправлении не сопровождающегося переломом вывиха позвонка первоначальное сгибание позвоночника помогает «разблокировать» дугоотростчатые суставы (рис. 5 и 6).
• Добиться этого можно путем введения шпилек несколько кзади, чем обычно, или за счет подъема блока, через который осуществляется тяга.

Доступ, техника наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника
Доступ, техника наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника

Возможные трудности 3 этапа:
• При избыточной дистракции шейного отдела позвоночника или появлении неврологической симптоматики груз должен быть немедленно снят.

Оснащение:
• Величина необходимого груза зависит от уровня повреждения и обычно составляет 5 кг на каждый уровень.
• Для вправления одностороннего вывиха обычно необходимы более тяжелые грузы, чем при двустороннем.

Спорные моменты:
• Некоторые авторы считают, что максимальный размер груза не должен превышать 30-32 кг, тогда как другие указывают на возможность использования грузов до 63,5 кг.

Этап 4: Вправление одностороннего вывиха:
- Данная манипуляция может оказаться полезной на завершающем этапе вправления вывиха позвонка.
- Со стороны нормального дугоотростчатого сустава прикладывается аксиальная нагрузка (путем наклона головы в эту сторону), после чего голова ротируется на 30-40° в сторону вывихнутого сустава (рис. 7).
- Вправление прекращается, как только начинает ощущаться сопротивление, после чего выполняется контрольная рентгенография.

Доступ, техника наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника

Нюансы 4 этапа:
• Прежде чем приступить к вправлению, необходимо добиться верхового расположения фасеток дугоотростчатых суставов относительно друг друга.

Этап 5: Вправление двустороннего вывиха:
- Сразу ниже уровня повреждения (в этой зоне обычно пальпируется «ступенька» между соседними остистыми отростками) осуществляется давление на позвоночник в направлении сзади наперед (рис. 8).
- Голова ротируется до 30-40° сначала в одну сторону, а затем, при успешном вправлении с этой стороны, в другую.

Доступ, техника наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника

Нюансы 5 этапа:
• Прежде чем приступить к вправлению, необходимо добиться верхового расположения фасеток дугоотростчатых суставов относительно друг друга.

Возможные трудности 5 этапа:
• Невправимый двусторонний вывих позвонка является нестабильным повреждением, поэтому в подобной ситуации в максимально сжатые сроки (в срочном или экстренном порядке) необходимо выполнить его открытое вправление (после проведения МРТ).

- Читать далее "Послеоперационный уход после наложения скелетного вытяжения и закрытой репозиции при травмах шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.5.2020

Ваши замечания и вопросы: