Показания, укладка пациента при наложении гало-аппарата у детей и взрослых

Показания:
а) Перелом Джефферсона
б) Переломы зуба С2: тип III и некоторые переломы типа II
в) Перелом палача типа II
г) Одноколонные переломы шейного отдела позвоночника
д) Переломы позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом
е) Необходимость тракции или стабилизации в предоперационном периоде
ж) Послеоперационная стабилизация при спондилодезе, инфекционном поражении или резекции опухолей позвоночника
з) Возможные трудности при определении показаний:
• Травмы черепа
• Ранения кожи
• Чувствительные расстройства (травма спинного мозга)
• Сочетанные повреждения: груди, живота, костно-мышечной системы
и) Альтернативные варианты лечения:
• У комплаентного молодого здорового пациента при условии минимального смещения и стабильного характера перелома можно подумать о наружной фиксации жестким воротником/корсетом.
• У пожилых или некомплаентных пациентов с нестабильными переломами со значительным смещением или высоким риском несращения, либо сопутствующим повреждением связочного аппарата позвоночника или другими сочетанными повреждениями следует подумать об оперативном лечении.
• При несостоятельности фиксации гало-аппаратом следует прибегнуть к оперативному лечению: потеря репозиции перелома, клинически значимый ложный сустав, усугубление неврологической симптоматики.

Клиническое обследование/лучевая диагностика:
- Для определения морфологии и стабильности перелома, а также исключения других сопутствующих повреждений и переломов на других уровнях показана компьютерная томография (Como et al., 2009) (рис. 1 А-В).
- После наложения аппарата репозицию перелома и восстановление формы позвоночника, а также сохранение их на протяжении всего срока фиксации необходимо подтвердить рентгенологически (рис. 2).

Показания, укладка пациента при наложении гало-аппарата у детей и взрослых
Показания, укладка пациента при наложении гало-аппарата у детей и взрослых

Хирургическая анатомия:
а) Анатомическое обоснование точек введения шпилек. Правильный выбор точек введения шпилек позволяет избежать повреждения нервных и сосудистых образований, пенетрации внутренней пластинки костей черепа, миграции шпилек и обеспечивает адекватную стабильность фиксации.
б) Передние шпильки:
• Безопасная зона введения: передненаружная поверхность свода черепа на 1 см выше края глазницы (брови) над наружными двумя третями глазницы и ниже наибольшей по протяженности окружности черепа
• Образования, повреждения которых необходимо избегать (в направлении изнутри наружу): лобная пазуха, надблоковый нерв, надглазничный нерв, скуловисочный нерв, височная артерия, височная мышца (Kang et al, 2003) (рис. 3 А и Б).
в) Задние шпильки:
• Зона введения: задненаружная поверхность свода черепа в положении 4 и 8 часов или примерно по диагонали по отношению к соответствующим передним шпилькам, ниже наибольшей по протяженности окружности черепа и выше завитка ушной раковины.
• Каких-либо значимых образований, повреждения которых необходимо избегать, в этой зоне нет.

Нюансы:
• Предпочтительно, чтобы во время наложения аппарата пациент находился в сознании и мог сообщить врачу о каких-либо проблемах, например, усилении болевого синдрома или появлении неврологического дефицита. Для большего комфорта пациента можно назначить легкие седативные препараты (мидазолам).
• Во время наложения аппарата в распоряжении должна быть каталка для транспортировки пациентов.

Показания, укладка пациента при наложении гало-аппарата у детей и взрослых

Оснащение:
- Перед тем, как приступить к наложению гапо-аппарата, убедитесь, что у вас в наличии имеется все необходимое оснащение (Botte et al, 1995, с изменениями):
• Стерильное кольцо гало-аппарата заранее выбранного размера
• Стерильные шпильки гапо-аппарата
• Отвертка или ключ, снабженные динамометром
• Контргайки для шпилек гапо-аппарата
• Жилет гало-аппарата заранее выбранного размера
• Вертикальные опоры или соединительные стержни гало-аппарата
• Опора для головы
• Гаечные ключи
• Раствор йода
• Йодсодержащая мазь
• Стерильные перчатки
• Одноразовые шприцы
• Иглы
• Раствор лидокаина для инъекций
• Каталка для транспортировки пациента, оборудование для интубации и вентиляции легких
- Рекомендуется, чтобы в наложении гало-аппарата принимали участие три человека
- Перед наложением гало-аппарата для подбора подходящего размера кольца и жилета необходимо измерить окружность головы и грудной клетки

Положение пациента:
а) Обычно гало-аппарат накладывается в положении пациента лежа в условиях стабилизации шейного отдела позвоночника, осуществляемой одним из врачей, в то время как два других врача занимаются наложением аппарата.
б) При стабильных переломах или в случаях использования гало-аппарата не по поводу перелома оптимальным является наложение аппарата в вертикальном положении, это позволяет более точно ориентировать голову, шею и грудную клетку друг относительно друга и в целом более комфортно для пациента.
в) Пока не будет закончено наложение гало-аппарата, дополнительную стабилизацию шейного отдела позвоночника можно обеспечить с помощью фиксирующего воротника.
г) Нюансы укладки пациента:
• Если аппарат накладывается в положении лежа на спине, то в начале необходимо правильно расположить заднюю часть жилета, что позволит минимизировать перемещение пациента непосредственно в ходе наложения аппарата. Сделать это можно, например, при перекладывании пациента на операционный стол, на котором, собственно, будет накладываться аппарат.
д) Возможные трудности укладки:
• Веки пациента по время наложения аппарата должны быть сомкнуты и расслаблены. Неправильное расположение шпилек или их соскальзывание в момент введения может привести к натяжению периорбитальных тканей и ограничению смыкания век. Этого необходимо избегать.
е) Спорные моменты:
• Стандартная конструкция гало-аппарата включает 4 шпильки, которые вводятся с усилием 0,9 Н*м каждая. В ряде кадаверных и клинических исследований показано, что стабильность конструкции выше, а частота осложнений в зоне введения шпилек ниже при использовании 6-8 шпилек.

- Читать далее "Техника и этапы наложения гало-аппарата у детей и взрослых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.5.2020

Ваши замечания и вопросы: