Этап 1: Позиционирование кольца и введение шпилек:
- Подберите кольцо подходящего размера: при окружности головы 48-58 см следует выбрать малое кольцо, при окружности 58-66 см— большое. Выбирайте кольцо минимального размера, но так чтобы просвет между головой и кольцом составлял по меньшей мере 1 см.
- Выберите точки введения шпилек согласно принципам, описанным выше в разделе «Хирургическая анатомия» этой главы.
- В точках введения задних шпилек сбрейте волосы, кожу каждой из зон предполагаемого расположения шпилек обработайте Бетадином или спиртом.
- Объясните пациенту, что глаза необходимо закрыть, а мышцы лица— расслабить.
- Для позиционирования и удержания кольца гало-аппарата в выбранном положении используйте позиционирующие шпильки: кольцо должно располагаться на 1 см выше бровей и верхнего края ушной раковины и ниже наибольшей по величине окружности черепа.
- Инфильтрируйте мягкие ткани в точках введения шпилек 1 % раствором лидокаина. Иглу шприца при этом следует проводить через отверстия в кольце аппарата, это позволит оптимизировать введение анестетика. Для максимального комфорта пациента необходимо инфильтрировать все ткани, начиная с кожи и заканчивая надкостницей.
- Обычно кольцо гало-аппарата фиксируется четырьмя шпильками.
- В рассечении кожи в точках введения шпилек нет необходимости, это никак не влияет на характер рубца в дальнейшем.
- Для сохранения правильного расположения кольца и оптимального распределения усилий все шпильки необходимо вводить одновременно. Все они должны одновременно пройти кожу, мягкие ткани и достигнуть поверхности черепа, их окончательная стабилизация происходит при срывании ограничивающих усилие вращения колпачков, которыми снабжены шпильки (рис. 2-4) (техническое руководство Depuy Spine Bremer Halo Systems).
- Убедитесь, что все шпильки установлены с усилием 0,9 Н, для чего используйте ключ, снабженный динамометром.
- После введения шпилек зафиксируйте их в кольце гало-аппарата с помощью контргаек.
- При необходимости натянутые в зоне введения шпилек мягкие ткани можно рассечь скальпелем.

Этап 2: Наложение жилета:
- Выберете жилет подходящего размера, для чего измерьте окружность грудной клетки на 5 см ниже мечевидного отростка: при окружности от 70 до 97 см и росте пациента ниже 170 см следует выбрать жилет малого размера, жилет большого размера предназначен для пациентов с окружностью грудной клетки до 112 см и ростом выше 170 см.
- При необходимости шейный отдел позвоночника удерживается в неподвижном положении.
- Заднюю часть жилета можно наложить, повернув пациента на бок или приподняв верхнюю половину тела (Magnum и Sunderland, 1993) (рис. 5).
- Передняя часть жилета накладывается и фиксируется к задней.
- После этого к жилету монтируются и позиционируются относительно кольца вертикальные опоры аппарата.

Возможные трудности 2 этапа:
• У тучных пациентов возможно использование специально изготовленного жилета либо от использования у таких пациентов гало-аппарата лучше отказаться

Этап 3: Сборка аппарата:
- Каждая из задних вертикальных опор соединяется с соответствующей передней опорой с помощью горизонтального коннектора, который одновременно соединяет опоры с кольцом аппарата. Все узлы аппарата следует расслабить, это позволит правильно ориентировать опоры относительно кольца аппарата.
- Время, затраченное на выбор оптимального положения опор аппарата относительно кольца до их фиксации к нему, позволит минимизировать дискомфортные ощущения пациента и риск потери репозиции позвоночника, что может иметь место, если все манипуляции с аппаратом будут проводиться уже после фиксации опор к кольцу (Magnum и Sunderland, 1993) (рис. 6).
- Убедитесь в том, что правые и левые опоры аппарата симметричны.
- Окончательная стабилизация всех узлов аппарата должна обеспечивать достаточную прочность фиксации и отсутствие возможности для дестабилизации конструкции в дальнейшем.
- Только после окончательной стабилизации аппарата можно снять фиксирующий голову воротник или прекратить ручную ее фиксацию.
- Правильное взаимное положение головы, шеи и грудной клетки необходимо для: (1) сохранения репозиции перелома, (2) обеспечения максимального комфорта для пациента и (3) оптимизации активности пациента, в частности нормализации его полей зрения и возможности глотания.

Возможные трудности 3 этапа:
• Выявлена линейная связь между избыточной дистракцией шейного отдела позвоночника и увеличением риска перфорации гортани и аспирации, вызванными нарушением глотания. Оптимизация положения позвоночника в сагиттальной плоскости позволит снизить риск этих довольно грозных осложнений.

Нюансы 3 этапа:
• Используемые в ходе наложения аппарата инструменты должны храниться непосредственно рядом с пациентом или быть фиксированными к жилету аппарата на случай необходимости экстренного демонтажа аппарата.

Этап 4: Последующее наблюдение за пациентом:
- Мероприятия, выполняемые непосредственно после наложения аппарата:
• Для подтверждения правильного положения позвоночника и репозиции перелома выполняется рентгенологическое исследование. Стандартом является рентгенография в боковой проекции.
• Для оценки положения позвоночника, стабильности аппарата и определения, насколько комфортно чувствует себя пациент, его следует по возможности усадить.
- Наблюдение за пациентом в ближайшем послеоперационном периоде:
• Рентгенограммы в динамике (или КТ) выполняются по мере необходимости.
• Через 24 часа после наложения аппарата проводится повторное затягивание шпилек аппарата. При этом сначала необходимо ослабить контргайки и затем с помощью динамометрического ключа затянуть каждую шпильку до 0,9 Н. Контргайки затягиваются вновь. Также на этом этапе повторно протягивается каждый узел аппарата.

Возможные трудности:
• Избегайте использования гало-аппарата в очень раннем и преклонном возрасте. В раннем возрасте кости черепа у ребенка достаточно тонкие, кроме того маленькие дети нередко падают, что вместе может увеличивать риск осложнений. У пожилых пациентов в свою очередь нередко наблюдаются заболевания сердечно-легочной системы, которые могут стать причиной сниженной толерантности пациента к такого рода лечению и являются причиной увеличения уровня смертности. В связи с этим ряд авторов справедливо задаются вопросом о безопасности применения данного метода лечения у пожилых пациентов (Majercik et al, 2005).

Техника операции: наложение гало-аппарата детям и младенцам:
- Различия в технике наложения гало-аппарата детям определяются толщиной костей черепа у детей, их твердостью и наличием открытых швов костей черепа. Необходимо остерегаться пенетрации костей черепа.
- В зависимости от возраста ребенка и имеющейся у него патологии следует решить вопрос о наложении аппарата в условиях общей анестезии. Под наркозом исключается обратная связь с пациентом в отношении неврологических осложнений, однако у детей раннего возраста такая связь маловероятна в принципе.
- Для ребенка возможно понадобиться индивидуально изготовленные кольцо и жилет аппарата, хотя выпускаются и детские варианты аппаратов.
- Подумайте о предварительном проведении КТ для определения положения швов черепа и выбора точек для введения шпилек (Mubarak et al, 1989) (рис. 7).
- Для стабильной фиксации кольца в условиях небольшого усилия введения шпилек следует использовать 8-10 шпилек.
- Шпильки затягиваются до усилия в 0,23 Н. У детей раннего возраста и младенцев затягивание шпилек иногда лучше выполнять от руки.

- Читать далее "Послеоперационный уход после наложения гало-аппарата у детей и взрослых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.5.2020