Порты/доступы:

а) Срединный разрез кожи.

б) Паравертебральные мышцы отделяются от остистых отростков поднадкостнично с помощью элеватора Кобба, при этом следует избегать избыточной травматизации мышц.

в) Избегайте повреждения надостистой связки, а также капсулы дугоот-ростчатых суставов.

г) Остеофиты в области остистых отростков удаляются кусачками.

д) Возможные трудности:
• Неадекватный рентгенологический контроль: перед разрезом кожи необходимо убедиться, что в данном положении и на данном уровне возможен адекватный флюороскопический контроль как в прямой, так и в боковой проекции.

е) Оснащение:
• Под все костные выступы следует подложить мягкие подушки
• Пациента необходимо надежно фиксировать к операционному столу, особенно если операция проводится в условиях внутривенной седации и местной анестезии.

ж) Спорные технические моменты:
• Адекватность сгибания поясничного отдела позвоночника в положении пациента на боку
• Максимального сгибания поясничного отдела в положении на боку добиться проще по сравнению с положением на животе.

з) Нюансы доступа:
• При операции на уровне L4-5 не следует выполнять разрез непосредственно над пальпируемой верхушкой остистого отростка L4, разрез следует располагать несколько каудальнее над межостистым промежутком.
• Гипертрофированную капсулу дугоотростчатых суставов следует подсекать, чтобы в последующем установить имплант в максимально вентральное положение.

и) Возможные трудности доступа:
• Убедитесь в том, что пациент достаточно надежно фиксирован на операционном столе.
• В условиях гипертрофированной капсулы дугоотростчатых суставов имплант может оказаться установленным слишком дорзально, что снижает эффективность операции и увеличивает риск его миграции.

к) Оснащение:
• Элеватор Кобба
• Широкий изогнутый вправо ретрактор Джелпи.

Техника операции динамической межостистой стабилизации позвоночника

Этап 1: Укладка пациента:
а) Операция может выполнена в положении на боку в условиях внутривенной седации и местной анестезии (рис. 4).
б) При наличии рамы Уилсона операцию можно выполнить под общим наркозом и в положении на животе.
в) Нюансы 1 этапа:
• При высоком анестезиологическом риске операция может быть выполнена в положении пациента лежа на боку в условиях седации и местной анестезии, что минимизирует риски, связанные с общим наркозом.

Этап 2: Доступ:
а) Срединным разрезом кожи обнажают фасцию, последнюю рассекают с обеих сторон от остистых отростков и обнажают нижнюю и верхнюю поверхности выбранного межостистого промежутка (рис. 5).
б) Нюансы 2 этапа:
• При операции на уровне L4-5 не следует выполнять разрез непосредственно над пальпируемой верхушкой остистого отростка L4, разрез следует располагать несколько каудальнее над межостистым промежутком.
в) Возможные трудности 2 этапа:
• Слишком краниальное расположение доступа может усложнить установку импланта.

Этап 3: Подготовка межостистого пространства:
а) Межостистый промежуток последовательно расширяется малыми и большими диляторами, правильность расположения инструмента подтверждают при флюороскопии (рис. 6).
б) Межостистый промежуток расширяют до тех пор, пока межостистая связка не окажется натянутой, что определяют по клиническим признакам (на рентгенограмме в такой ситуации можно отметить расширение задних отделов межпозвонкового диска, что служит подтверждением достигнутой дистракции) (рис. 7).
в) Нюансы 3 этапа:
• Каждый производитель выпускает собственный инструментарий, предназначенный для установки конкретного импланта. С особенностями той или иной системы необходимо ознакомиться до операции.
г) Возможные трудности 3 этапа:
• Необходимо флюороскопически подтвердить правильность выбора уровня вмешательства, а также убедиться в том, что диляторы в межостистом промежутке занимают достаточно вентральное положение—они должны располагаться сразу кзади от зоны сочленения дуги позвонка с остистым отростком.
• Следует избегать избыточной дистракции межостистого пространства, поскольку это может стать причиной перелома остистого отростка или разрыва межостистых и надостистой связок.

Этап 4: Установка импланта:
а) С помощью примерочных шаблонов выбирается подходящий размер импланта.
б) Импланты различных производителей отличаются своими уникальными особенностями фиксации, с которыми необходимо ознакомиться до операции (рис. 8).
в) Нюансы 4 этапа:
• При определении необходимого размера импланта примерочный шаблон после установки в межостистый промежуток должен стоять плотно и в то же время удаляться двумя пальцами— такой метод позволяет подтвердить, что дистракция достаточна. Избыточной дистракции необходимо избегать.
г) Возможные трудности 4 этапа:
• Не следует добиваться слишком сильного раскрытия межостистого промежутка с помощью слишком большого импланта, поскольку это в конечном итоге может привести к усталостному перелому остистого отростка под действием нагрузок, превышающих физиологические.

- Читать далее "Послеоперационный уход после операции динамической межостистой стабилизации позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.7.2020