Показания:

а) Стеноз на уровне поясничного отдела позвоночника на одном или двух уровнях:
• Центральный стеноз
• Стеноз бокового заворота
• Стеноз межпозвонкового отверстия
• Гипертрофия дугоотростчатого сустава с формированием синовиальных кист

б) Разрешение симптомов в положении сидя или при наклоне вперед в вертикальном положении (симптом «тележки для покупок»).

в) Возможные трудности при выборе показаний:
• Симптоматика сохраняется при сгибании поясничного отдела позвоночника
• Основной жалобой пациентов является боль по ходу позвоночника (вместо боли в области ягодицы и/или нижней конечности)
• Остеопороз с патологическим переломом в анамнезе (тяжелый остеопороз)
• Спондилолистез более 25% при статической или функциональной рентгенографии
• Выраженный сколиоз (более 25° на уровне стеноза)
• Анкилоз пораженного сегмента.

г) Спорные моменты при выборе показаний:
• Такое показание к динамической межостистой стабилизации позвоночника, как «легкий или умеренный» стеноз позвоночного канала определяется на основании клинических данных (пациент должен быть способен пройти, по крайне мере, 15 метров), а не на основании данных МРТ:
• В ряде исследований показано, что динамическая стабилизация позвоночника позволяет добиться у пациентов с перемежающейся хромотой на фоне выраженного стеноза позвоночного канала (по данным МРТ) положительной динамики, однако многие хирурги считают, что данная операция показана лишь пациентам с легким или умеренным стенозом позвоночного канала.
• Установка межостистых имплантов на трех уровнях в настоящее время не получила одобрения. Однако в ряде случаев стеноза позвоночного канала на трех уровнях показана эффективность такой трехуровневой стабилизации.

д) Варианты лечения:
• Консервативное лечение, заключающееся в назначении физиотерапии, эпидуральном введении глюкокортикоидов и т.д.
• При наличии спондилолистеза — ляминэктомия с последующим спондилодезом или без его
• Передний или боковой межтеловой спондилодез с непрямой декомпрессией
• Эндопротезирование межпозвонковых дисков.

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Рентгенография в положении стоя в прямой и боковой (в нейтральной позиции, при разгибании [левое фото] и сгибании [правое фото]) проекциях (рис. 1)
• Спондилолистез второй степени на статических или функциональных рентгенограммах является противопоказанием к динамической межостистой стабилизации позвоночника.

б) МРТ с аксиальными, сагиттальными и фронтальными срезами позволяет оценить состояние межпозвонковых дисков, выраженность стеноза и признаки дегенерации Modic (рис. 2).

Хирургическая анатомия:
а) Срединным разрезом кожи обнажают фасцию, последнюю рассекают с обеих сторон от остистых отростков и обнажают нижнюю и верхнюю поверхности выбранного межостистого промежутка (рис. 3)
б) Надостистую связку необходимо сохранить
в) Также следует избегать повреждения капсулы дугоотростчатых суставов

Положение пациента:

а) Пациента укладывают в положение на боку на рентгенопрозрачный операционный стол (рис. 4)

б) Также операция может быть выполнена в положении на животе на столе Джексона с использованием рамы Уилсона, обеспечивающей максимальное сгибание на уровне интересующих позвоночно-двигательных сегментов.

в) Технические нюансы:
• Следует использовать рентгенпрозрачный операционный стол
• Для максимального сгибания поясничного отдела позвоночника тазобедренные и коленные суставы пациента также должны быть согнуты, это позволит максимально увеличить расстояние между смежными остистыми отростками и упростит установку импланта.

- Читать далее "Доступ, техника операции динамической межостистой стабилизации позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.7.2020