а) Нюансы доступа:
• Добейтесь оптимальной визуализации интересующего уровня в строго прямой и строго боковой проекциях.
• Точка ввода и траектория введения иглы должны постоянно контролироваться при флюороскопии в прямой и боковой проекциях.

б) Возможные трудности доступа:
• Необходимо точно идентифицировать расположение нужных рентгенологических ориентиров
• Верхняя и нижняя замыкательные пластинки должны быть параллельны друг другу в прямой и боковой проекциях
• Остистые отростки должны располагаться на одинаковом расстоянии от правой и левой ножек дуги позвонка.
• На рентгенограмме в боковой проекции тени обеих ножек должны накладываться друг на друга (рис. 4 А и Б, флюорограмма в строго прямой и строго боковой проекциях).

в) Оснащение:
• Флюороскопия одновременно в обеих проекциях
• Доступ в тело позвонка осуществляется чрескожно транспедикулярно или экстрапедикулярно с использованием иглы Джамшиди.

Техника операции кифопластики

Этап 1:

а) Используя флюороскопию в двух проекциях, идентифицируют точки ввода игл и точки кожных доступов.

б) После выполнения местной инфильтрационной анестезии над точкой входа в ножку дуги позвонка на протяжении 3 мм рассекают кожу.

в) Точку входа и окружающие костные ориентиры локализуют с помощью иглы Джамшиди.

г) Затем иглой Джамшиди аккуратно перфорируют кость в точке ввода и проводят ее через ножку, при необходимости с этой целью можно использовать молоток.

д) Конец иглы должен располагаться на границе между телом и ножкой дуги позвонка.

е) После удаления троакара в канал иглы вводится направляющая спица.

ж) Спица погружается до тех пор, пока она практически не коснется передней покровной пластинки тела позвонка.

з) Игла Джамшиди извлекается.

и) По спице в тело позвонка вводится канюлированный тупоконечный диссектор.

к) По диссектору устанавливается рабочая канюля, конец которой должен располагаться непосредственно кпереди от задней покровной пластинки позвонка (рис. 5).

л) Тупоконечный диссектор извлекается.

м) С помощью сверла или стилета в теле позвонка формируется канал для последующего введения раздуваемого баллона. На этом же этапе при необходимости может быть выполнена трепанобиопсия тела позвонка.

н) Описанные манипуляции повторяют с противоположной стороны.

о) Возможные трудности 1 этапа:
• Не следует отклонять иглу Джамшиди слишком медиально или латерально, в противном случае существует риск перфорации внутренней или наружной стенки ножки и повреждения, соответственно, спинного мозга или легких.
• Во избежание повреждения расположенных вентрально крупных сосудов избегайте перфорации иглой передней покровной пластинки позвонка.
• Процесс введения всех инструментов постоянно контролируйте при флюороскопии в обеих проекциях.

п) Оснащение 1 этапа:
• Местный анестетик
• Игла Джамшиди
• Молоток
• Направляющая спица
• Тупоконечный диссектор
• Рабочая канюля.

Этап 2:

а) Под флюороскопическим контролем по рабочей канюле в тело позвонка вводится раздуваемый баллон в спущенном состоянии.

б) Для оценки расположения баллона в позвонке внутри него имеются рентгенконтрастные маркеры.

в) По достижении оптимального расположения баллона (рис. 7) его начинают постепенно раздувать, постоянно контролируя этот процесс с помощью флюороскопии.

г) Для раздувания баллона используется стерильный физиологический раствор с рентгенконтрастным препаратом. Раствор вводится через гибкую канюлю с помощью одноразового шприца с вращающимся поршнем и датчиком объема и давления введенного раствора.

д) Удовлетворительным результатом считается восстановление высоты тела позвонка после раздувания баллона (рис. 8).

е) Все описанные манипуляции выполняются также с противоположной стороны.

ж) Нюансы 2 этапа:
• Избегайте перфорации передней покровной пластинки тела позвонка.
• Во время раздувания баллона также не должна быть перфорирована боковая покровная пластинка тела позвонка.
• Обязателен контроль давления жидкости в системе. Оно не должно превысить 300 psi (21 кг/см²).
• При достижении максимального давления и недостаточном расправлении баллона последний извлекают и в теле позвонка с помощью изогнутой костной ложки формируют дополнительное свободное пространство (рис. 9 А).
• При необходимости перед введением баллона выполняют биопсию тела позвонка (рис. 9 Б).

з) Оснащение 2 этапа:
• Баллоны для кифопластики
• Костные ложки
• Биопсийный зажим.

Этап 3:

а) После раздувания баллона с обеих сторон и удовлетворительного восстановления высоты тела позвонка баллоны спускают и извлекают (рис. 10). В теле позвонка, таким образом, остается полость.

б) Готовится полиметилметакрилатный костный цемент, которым заполняют устройство для его доставки. До того, как цемент затвердеет, его с помощью устройства доставки через рабочую канюлю вводят в сформированную в теле позвонка полость.

в) Цемент вводится медленно под невысоким давлением, заполняя сначала наиболее глубокие участки тела позвонка и затем, при постепенном извлечении канюли,— более поверхностные (рис. 11). Давление и объем вводимого цемента постоянно контролируются во избежание экстравазации его в окружающие ткани, например, через дефекты верхней и нижней замыкательных или передней и задней покровных пластинок.

г) Безопасный объем цемента, который можно ввести в тело позвонка, за счет внедрения цемента в мелкие костные полости позвонка обычно чуть превышает объем жидкости, использованный для раздувания баллона.

д) После достижения цементом замыкательных пластинок, задней или боковых покровных пластинок тел позвонков, либо при экстравазации цемента его введение прекращают.

е) Канюлю, использованную для введения цемента, для предотвращения попадания цемента в рабочую канюлю, оставляют до момента затвердевания цемента.

ж) Описанные манипуляции повторяются с противоположной стороны.

з) Рабочая канюля извлекается (рис. 12), кожные доступы ушиваются абсорбируемым шовным материалом.

и) На рисунке 13 представлены пред- и послеоперационные рентгенограммы: обратите внимание на восстановление высоты тела позвонка и проникновение цемента в мелкие костные полости в пределах тела позвонка.

к) Нюансы 3 этапа:
• Перед введением во избежание проникновения цемента через узкие щели в теле позвонка или его проникновения в венозные синусы цемент должен достигнуть определенной степени вязкости.
• Процесс введения цемента необходимо контролировать при флюороскопии в прямой и боковой проекциях.
• Если цемент достиг кортикальной пластинки позвонка или даже несколько проник за ее пределы, необходимо дать этому слою затвердеть и после этого продолжить введение цемента.
• Цемент должен полностью заполнить тело позвонка от одной замыкательной пластинки до другой.

л) Возможные трудности 3 этапа:
• Введение цемента, не достигшего достаточной степени вязкости
• Недостаточной объем введенного цемента
• Экстравазация цемента через замыкательные, переднюю или заднюю покровные пластинки тела позвонка
• Слишком раннее извлечение устройства доставки цемента.

м) Оснащение 3 этапа:
• Полиметилметакрилатный костный цемент
• Система доставки цемента.

- Читать далее "Послеоперационный уход после кифопластики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2020