Показания, укладка пациента при малоинвазивном доступе к поясничному отделу позвоночника

Показания:

а) Патологические состояния, требующие декомпрессии нервных образований на уровне поясничного отдела позвоночника, в случаях, когда применение малоинвазивных методик (MIS) является предпочтительным

б) Применение MIS методик возможно в следующих ситуациях:
• Дискэктомия/декомпрессия позвоночного канала
• Задний спондилодез:
- Заднебоковой спондилодез(PLF)
- Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)
- Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)
• Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

в) Возможные трудности при выборе показаний:
• Любые состояния, затрудняющие или делающие невозможным адекватную флюороскопическую визуализацию костных ориентиров, например:
- Тяжелая остеопения
- Наличие рентгенконтрастных предметов в брюшной полости
- Выраженное ожирение, при котором используемые при малоинвазивных вмешательствах трубчатые ретракторы просто не смогут достигнуть костных элементов позвоночника.

г) Спорные моменты при выборе показаний:
• Относительные преимущества MIS в сравнении с традиционными открытыми доступами все еще являются предметом дискуссии.
• При ревизионных операциях, операциях в условиях тяжелых деформаций позвоночника и выраженном ожирении малоинвазивные вмешательства на позвоночнике (MISS) сопряжены с особыми техническими трудностями.

д) Варианты лечения:
• Альтернативой любой MIS операции является традиционное открытое вмешательство.
• По мере накопления опыта MIS методики могут применяться практически при любых дегенеративных заболеваниях позвоночника. Однако в ряде случаях могут возникать сложности, не позволяющие завершить операцию с использованием малоинвазивного доступа, поэтому хирург должен всегда быть готовым расширить доступ для завершения вмешательства.

Клиническое обследование и лучевая диагностика:

а) Иногда нелегко разграничить между собой чрескожные, малоинвазивные и традиционные «открытые» операции, однако если вести речь о малоинвазивной хирургии позвоночника, то здесь намного важнее соблюдение принципов малоинвазивной хирургии, а не протяженность хирургического доступа (Jaikumar et al., 2002; Lehman et al., 2005).

б) Наиболее важным аспектом любой хорошо и эффективно выполненной операции на позвоночнике является правильный подбор пациентов для того или иного вмешательства.

в) Перед операцией хирург должен тщательно изучить данные лучевых методов исследования (рентгенографии, МРТ и/или КТ) и составить план предстоящей операции, который включает оптимальный доступ для того или иного вмешательства.

г) Оценка результатов лучевых методов исследования представляет собой исключительную важность, поскольку если мы посредством малоинвазивного вмешательства хотим добиться результата не хуже или даже лучше, чем при традиционной открытой операции, мы должны идентифицировать и воздействовать на все патологические причины того или иного состояния.

д) У пациентов с выраженной остеопенией, наличием рентгенпозитивных предметов в брюшной полости или выраженным ожирением интраоперационная флюороскопическая визуализация костных ориентиров позвоночника может оказаться невозможной. В таких случаях следует отдавать предпочтение альтернативным методикам лечения.

е) При использовании чрескожных методик транспедикулярной стабилизации позвонки на интересующем уровне должны быть ориентированы так, чтобы остистые отростки на флюорограмме в прямой проекции находились строго посередине расстояния между ножками соответствующих им позвонков, а верхняя замыкательная пластинка располагалась параллельно центральному лучу (истинная прямая проекция) (рис. 1).

ж) На флюорограмме в боковой проекции правая и левая ножки дуги позвонка должны накладываться друг на друга, а задняя покровная пластинка тела позвонка должна представлять собой одну линию (рис. 2, стрелка). Наружные края верхней замыкательной пластинки также должны наслаиваться друг на друга, образуя единую рентгенпозитивную линию.

Малоинвазивный доступ к поясничному отделу позвоночника
Малоинвазивный доступ к поясничному отделу позвоночника

Хирургическая анатомия:

а) Положение всех необходимых рентгенологических ориентиров необходимо идентифицировать до первого разреза кожи.

б) Разрез следует располагать так, чтобы он обеспечивал оптимальный доступ к патологическому очагу.

в) Кожу и фасцию рассекают острым путем.

г) Мышцы в свою очередь разделяют тупо по межмышечным пространствам или между отдельными мышечными пучками.

д) Трубчатые ретракторы необходимо надежно фиксировать относительно позвоночника, что позволит минимизировать надобность в резекции мышечной ткани для оптимизации визуализации костных элементов позвоночника.

е) Перед тем, как приступить к резекции того или иного костного образования, необходимо еще раз идентифицировать положение необходимых костных ориентиров.

ж) Если вмешательство на том или ином уровне не планируется закончить спондилодезом, следует максимально сохранить целостность межсуставной части дуги позвонка и нижнего суставного отростка.

з) При работе в позвоночном канале надежным ориентиром, позволяющим локализовать пространство между желтой связкой и дуральным мешком, является эпидуральная жировая клетчатка.

и) Ключевым ориентиром, помогающим хирургу определить положение инструмента в позвоночном канале, является ножка дуги позвонка.

к) Пропальпировав ножку, хирург может оценить объем необходимой костной резекции, а также локализовать мигрировавшие фрагменты вещества межпозвонкового диска.

л) В зависимости от особенностей заболевания при необходимости выполняется декомпрессия в зоне вмешательства выходящего и нисходящего корешков спинного мозга.

м) Технические нюансы:
• Перед разрезом кожи необходимо по данным флюороскопии определить его оптимальное расположение.
• Для локализации траектории предполагаемого доступа можно воспользоваться спинальной иглой, которую вводят в ткани под контролем флюороскопа.
• Перед резекцией кусачками Керрисона костных элементов в области позвоночного канала необходимо тщательно пропальпировать и локализовать окружающие анатомические образования.

н) Возможные трудности:
• Старайтесь «не заблудиться» в ране, для чего по мере надобности по ходу операции контролируйте положение инструментов как визуально, так и флюороскопически. По мере накопления опыта необходимость такого флюороскопического контроля будет уменьшаться.

Положение пациента:

а) При задних вмешательствах (микродискэктомия, декомпрессия позвоночного канала, PLF, PLIF, TLIF и т. д.) пациента укладывают в положение на животе, используют специальный рентгенопрозрачный операционный стол или раму для операций на позвоночнике.

б) Передняя брюшная стенка не должна подвергаться давлению (Lehman et al., 2005; Seldomridge и Phillips, 2005).

в) Под все костные выступы и зоны расположения магистральных сосудов и нервов должны быть подложены мягкие подушки.

г) После укладки пациента необходимо убедиться в возможности беспрепятственного выполнения интраоперационной флюороскопии.

д) Также следует убедиться в возможности использования операционного микроскопа.

е) При передних вмешательствах передняя брюшная стенка широко обрабатывается и отграничивается стерильным бельем от мечевидного отростка до лона.

ж) При боковых вмешательствах (XLIF, DLIF) пациент должен быть надежно фиксирован в строго боковом положении с некоторым изгибом на уровне поясничного отдела позвоночника (в противоположную от доступа сторону), позволяющим оптимизировать доступ к боковой поверхности позвоночника.

з) Нюансы укладки:
• Неправильная укладка пациента может стать источником проблем с визуализацией анатомических образований или флюороскопическим контролем во время операции и может так или иначе отразиться на конечном результате вмешательства.

- Читать далее "Доступ, техника малоинвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.