Общие аспекты задних вмешательств на позвоночнике с использованием системы трубчатых ретракторов:

а) Необходимо отметить, что процесс освоения WUS методик должно быть постепенным и четко спланированным.

б) Реконструктивные операции (рис. 3) в сравнении с операциями декомпрессивными существенно сложнее, поэтому на начальных этапах знакомства с MIS методиками начинать надо с более простых операций и далее, по мере накопления опыта, продвигаться от простого к сложному. На ранних этапах этого периода освоения необходимо понимать, что операции будут продолжаться дольше обычного и соответствующим образом планировать собственное время.

в) Первым этапом любой операции является точная локализация расположения всех кожных доступов с использованием флюороскопии (Seldomridge и Phillips, 2005):
• По рассечении кожи и фасции паравертебральные мышцы тупо разводят вдоль волокон с помощью системы трубчатых ретракторов постепенно увеличивающегося диаметра. Таким образом, трубчатые ретракторы устанавливаются над требуемым костным элементом позвонка (рис. 4 А). Правильность расположения ретрактора подтверждается при флюороскопии (рис. 4 Б).
• Костные элементы позвонков в пределах, ограниченных клинками ретрактора, с помощью элеватора Кобба поднадкостнично освобождают от покрывающих их мышц и связок.
• Наиболее оптимальную визуализацию, особенно при декомпрессивных вмешательствах, обеспечивает использование операционного микроскопа.

г) Использование расширяющегося трубчатого ретрактора обеспечивает более широкий доступ, однако в то же время связано с более значительной мобилизацией и, следовательно, травматизацией мягких тканей:
• Прочная фиксация ретрактора относительно позвоночника позволяет минимизировать его смещение и смещение мягких тканей в зоне вмешательства, которые в противном случае могут значительно ограничивать визуализацию операционного поля (Khoo et al., 2002; Tafazal и Sell, 2004).
• Использование длинных трубчатых ретракторов ограничивает движения инструментов, поэтому рекомендуется использовать максимально короткие ретракторы, которые будут незначительно возвышаться над поверхностью кожи.
• Перед тем, как приступить к основному этапу операции, следует еще раз флюороскопически подтвердить правильность установки ретрактора.
• Положение ретрактора в ходе операции можно менять для оптимизации доступа к тому или иному элементу позвоночника.

д) Инструменты, используемые при малоинвазивных вмешательствах на позвоночнике (MISS), аналогичны таковым, используемым при традиционных открытых операциях, однако все же рекомендуется использовать специальный инструментарий, которой отличается большей длиной и снабжен фиксаторами байонетного типа—эти инструменты позволяют хирургу работать так, чтобы его кисти располагались достаточно далеко от операционного поля и не ограничивали его визуализацию:
• Обычно хирург работает, держа в одной руке наконечник аспиратора, а в другой—рабочий инструмент (например, кусачки Керрисона или кюретку) (рис. 5) (Seldomridge и Phillips, 2005).
• Участие ассистента в операции минимально и сводится, например, лишь к отведению корешка при работе в вентральных отделах позвоночного канала.

е) Весьма полезной техникой является работа ретрактором наподобие «дирижерской палочки», это позволяет получить доступ к другим участкам операционного поля:
• Для этого ослабляют телескопический рычаг, фиксирующий ретрактор к операционному столу, и наклоняют ретрактор к ту или иную сторону (рис. 6).
• Изменение положения ретрактора обычно обеспечивает доступ из одного и того же разреза к обеих сторонам позвоночного канала и двум смежным позвонкам.

ж) Кроме непосредственного визуального контроля важным навыком, который должен быть у хирурга, практикующего малоинвазивные вмешательства, является тактильное «чувство».

з) При случайном повреждении твердой мозговой оболочки в большинстве случаев авторы настоящей главы рекомендуют сразу восстанавливать (ушивать) образовавшийся дефект (Bosacco et al., 2001). Однако ряду других авторов при небольших дефектах удавалось добиться эффекта и без ушивания—путем пломбировки дефекта герметизирующими средствами (только в случаях, если к зоне дефекта со стороны субдурального пространства не прилежит корешок).

и) Риск формирования наружных ликворных свищей, причиной которых может быть наличие в ране небольших «мертвых пространств», при использовании малоинвазивных методик в сравнении с открытыми вмешательствами ниже.

к) Спорные моменты:
• Среди специалистов в области малоинвазивной хирургии позвоночника до сих пор предметом споров остается вопрос о необходимости восстановления «стабильных» дефектов твердой мозговой оболочки при малоинвазивных вмешательствах.

Техника малоинвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника

Этап 1:

а) MIS доступ предоставляет достаточно широкие возможности для коррекции стеноза позвоночного канала или удаления фрагментов грыжи межпозвонковых дисков.

б) Наиболее доступными для хирурга, начинающего практиковать MISS, считаются простые декомпрессивные вмешательства, поэтому именно они должны стать начальным этапом освоения MIS методик.
• Необходимо понимать, что вне зависимости от величины доступа при MISS для достижения хорошего клинического результата необходима в первую очередь адекватная декомпрессия нервных образований.
• При грыжах межпозвонковых дисков необходимо четко локализовать расположение всех фрагментов межпозвонкового диска относительно окружающих костных образований по данным свежей МРТ.
• Удаление выпавших фрагментов диска и декомпрессию нервных образований можно выполнить с использованием простого ляминотомного доступа.
• При стенозе позвоночного канала точное расположение участков стеноза необходимо установить до операции, по окончании декомпрессии перед завершением операции необходимо при непосредственном визуальном контроле убедиться в полноте выполненной декомпрессии.

в) При двустороннем стенозе позвоночного канала односторонний малоинвазивный доступ позволяет выполнить двустороннюю декомпрессию позвоночного канала или «ляминопластику».
• При ляминопластике первым этапом выполняют расширенную гемиляминэктомию, после чего для декомпрессии позвоночного канала на стороне операции выполняют резекцию медиальных отделов дугоотростчатого сустава.
• По завершении этого этапа трубчатый ретрактор наклоняют в направлении противоположной стороны позвоночного канала (описанная выше техника «дирижерской палочки») и выполняют резекцию внутренней поверхности остистого отростка и пластинки дуги противоположной стороны (с этой целью используют высокоскоростной бор), обеспечивающую доступ к противоположной стороне позвоночного канала (рис. 7).
• В ходе работы бором желтую связку, отделяющую костные элементы дуги от твердой мозговой оболочки, лучше оставлять интактной.

г) По завершении резекции желтая связка удаляется, обеспечивая доступ к корешкам спинного мозга и декомпрессию дурального мешка.

д) Нюансы 1 этапа:
• При декомпрессивных вмешательствах старайтесь не пользоваться трубчатыми ретракторами слишком большого диаметра, в противном случае инструмент будет легко отклоняться от центральной зоны операционного поля.
• Авторы отдают предпочтение ретракторам диаметром 14-18 мм (наружный диаметр) при дискэктомиях и 18-20 мм — при декомпрессии стеноза позвоночного канала.
• В ходе резекции костных элементов старайтесь оставлять желтую связку интактной—это позволит защитить твердую мозговую оболочку.

е) Возможные трудности 1 этапа:
• Для предотвращения случайного повреждения твердой мозговой оболочки постоянно следите за тем, где располагается ваш инструмент и где находится твердая мозговая оболочка.

Этап 2:

а) Заднебоковой спондилодез:
• Использование системы трубчатых ретракторов позволяет выполнить спондилодез между поперечными отростками смежных позвонков.
• При межпоперечном спондилодезе использование расширяющегося трубчатого ретрактора обеспечивает полноценный доступ к межпоперечному интервалу.
• Трубчатый ретрактор фиксируют напротив поперечных отростков, после чего удаляют мягкие ткани межпоперечного промежутка, поднадкостнично обнажают поперечные отростки и выполняют их декортикацию.
• После обработки межпоперечный интервал заполняют подходящим костно-пластическим материалом, трубчатый ретрактор извлекают.
• Необходимо избегать повреждения межпоперечной мембраны с тем, чтобы не подвергать риску повреждения подлежащий корешок спинного мозга.

б) Задний межтеловой спондилодез:
• Для выполнения заднего межтелового спондилодеза или трансфораминального межтелового спондилодеза выполняют частичную резекцию дугоотростчатого сустава, после чего для доступа к межпозвонковому диску потребуется лишь минимальная ретракция нисходящего корешка спинного мозга (German и Foley, 2005; Khoo et al., 2002; Lehman et al., 2005).
• Межтеловые спондилодезы в отличие от межпоперечного спондилодеза обеспечивают более благоприятные условия для формирования костного блока, кроме того они позволяют восстановить нормальную или близкую к нормальной высоту межпозвонкового пространства.
• При малоинвазивном TLIF разрез кожи следует располагать как минимум на 4 см кнаружи от средней линии, в противном случае доступ к противоположным отделам межпозвонкового диска будет ограничен (рис. 8).
• TLIF является достаточно сложной в техническом плане операцией, поэтому выполнять ее следует уже при наличии достаточного опыта применения малоинвазивных декомпрессивных вмешательств на позвоночнике с использованием системы трубчатых ретракторов.
• При TLIF для доступа обычно выбирается сторона, где иррадиация болевого синдрома выражена в наибольшей степени.
• Нисходящий корешок спинного мозга бережно отводят и оберегают. Заднелатеральный отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска рассекается, открывая доступ в межпозвонковое пространство.
• С помощью кюреток и шейвера выполняется максимально полная дискэктомия.
• Костные поверхности замыкательных пластинок должны оставаться интактными, в противном случае может возникнуть значительное кровотечение и увеличится риск проседания межтелового импланта в тела позвонков.
• Глубину введения инструментов в межтеловом промежутке контролируют флюороскопически, это позволит предотвратить случайную перфорацию передних отделов фиброзного кольца и ранение расположенных впереди позвоночника крупных сосудов.
• После тщательной обработки межтелового промежутка измеряют его высоту и подбирают оптимальный по размеру межтеловой имплант.
• Межтеловой имплант, а также окружающее его свободное межтеловое пространство необходимо заполнить подходящим костно-пластическим материалом.
• При введении пробных шаблонов и импланта необходимо следить за тем, чтобы нисходящий корешок спинного мозга не подвергался компрессии.
• Межтеловой имплант должен располагаться симметрично относительно средней линии на рентгенограмме в прямой проекции и ближе к переднему краю межтелового промежутка на рентгенограмме в боковой проекции.
• В завершение операции необходимо еще раз убедиться в том, что компрессия выходящего из межпозвонкового отверстия и нисходящего корешков полностью устранена.

в) Передний межтеловой спондилодез:
• ALIF позволяет выполнить эффективную реконструкцию межпозвонкового пространства и в то же время лишен недостатков задних вмешательств, связанных с работой вблизи дурального мешка. Тем самым риск повреждения нервных образований и формирования рубцовых спаек в эпидуральном пространстве существенно ниже.
• По завершении ALIF может быть выполнена задняя чрескожная транспедикулярная стабилизация позвоночника, что обеспечит максимальную стабильность оперированного сегмента и создаст оптимальные условия для формирования костного блока.
• В настоящее время большинство хирургов при ALIF отдают предпочтение мини-открытым забрюшинным доступам.
• Они обеспечивают достаточно широкий доступ к межпозвонковому диску, дают возможность выполнить полноценную его резекцию и последующую реконструкцию межтелового промежутка с помощью более мощного межтелового импланта.

г) Боковой транспсоас межтеловой спондилодез:
• Боковой транспсоас доступ получил популярность при спондилодезах выше уровня L5-S1.
• Преимуществами этого доступа являются отсутствие необходимости в мобилизации крупных сосудов, возможность использовать крупные и механически более стабильные межтеловые импланты, а также великолепные возможности коррекции деформаций позвоночника во фронтальной плоскости.
• Недостатком бокового доступа является потенциальный риск повреждения стволов поясничного сплетения (Seldomridge и Phillips, 2005).
• Нередкими осложнениями использования данного доступа являются нарушения чувствительности передней поверхности бедра и болезненность или слабость мышц-сгибателей бедра. Обычно все эти явления являются транзиторными.
• Пациента укладывают в положение на боку, необходимый уровень (центр интересующего диска) локализуют флюороскопически.
• Поверхностные мышцы для доступа в забрюшинное пространство и к поясничной мышце разводят по ходу их волокон.
• Для доступа к межпозвонковому диску вдоль волокон разводится поясничная мышца. Авторы предпочитают делать этом на границе между ее передней третью и задними двумя третями.
• Для локализации проходящих в толще поясничной мышцы нервных стволов можно использовать системы нейромониторинга.
• Обязательно проведение флюороскопического контроля точности расположения ретракторов относительно межпозвонкового диска.
• На следующем этапе выполняется тщательная дискэктомия.
• Ширина выбранного межтелового импланта должна соответствовать расстоянию от одного бокового края апофизарного кольца тела позвонка до другого.
• Межтеловой имплант и свободное межтеловое пространство вокруг него должны быть заполнены подходящим костно-пластическим материалом.

д) Нюансы 2 этапа:
• Следует избегать перфорации замыкательных пластинок тел позвонков в процессе дискэктомии, поэтому работать острыми инструментами в межтеловом промежутке необходимо достаточно осторожно.
• Замыкательные пластинки должны быть полностью освобождены от хрящевого покрова, только тогда возможно создание оптимальных условий для формирования хорошего костного блока.
• Размер межтелового импланта не должен быть слишком мал, это уменьшит стабильность конструкции и создаст условия для ее миграции.
• Любые избыточные костные выросты, ограничивающие доступ в межтеловой промежуток, удаляются, что обеспечивает возможность полноценной обработки межтелового промежутка и выбора правильного размера межтелового импланта.

е) Возможные трудности 2 этапа:
• Необходимо избежать повреждения крупных сосудов и переднего отдела фиброзного кольца межпозвонкового диска.
• Будьте готовы к тому, что в редких случаях при TLIF или PLIF на пути доступа оказывается корешок спинного мозга, который не может быть мобилизован и не позволяет безопасно подойти к межпозвонковому диску. В таких случаях следует отдать предпочтение альтернативным методам спондилодеза.

Этап 3: Задняя стабилизация позвоночника:

а) Возможности малоинвазивной хирургии позвоночника значительно расширились с разработкой систем чрескожных канюлированных транспедикулярных винтов.

б) Хирург должен ознакомиться с особенностями той или иной системы стабилизации до начала операции.

в) Транспедикулярная стабилизация позвоночника начинается с рентгенографии интересующего позвонка в строго прямой проекции (рис. 9 А).

г) Разрез кожи должен располагаться примерно в 1 см кнаружи от наружного края корня дуги на рентгенограмме в прямой проекции (рис. 9 Б) (Lehman et al., 2005; Seldomridge и Phillips, 2005).

д) Для введения транспедикулярных винтов обычно можно использовать уже имеющиеся доступы, использованные при TLIF или PLIF.

е) Чрескожно к наружному контуру корня дуги вводится игла Джамшиди, конец иглы должен располагаться в позиции 3 часов (справа) или 9 часов (слева).

ж) После того, как мы убедились в правильности расположения конца иглы (рис. 10 А), игла аккуратными ударами молотка погружается на несколько миллиметров в толщу кости (рис. 10 Б).

з) Положение иглы вновь оценивается при флюороскопии.

и) Затем иглу маркируют на расстоянии 20 мм от поверхности кожи.

к) Удерживая иглу параллельно теням замыкательных пластинок на рентгенограмме и под углом около 10° в направлении снаружи внутрь, ее аккуратными ударами молотка погружают в ножку дуги до метки (конец иглы при этом погрузится до основания ножки дуги).

л) Положение иглы вновь оценивается флюороскопически, при этом на рентгенограмме в прямой проекции конец иглы должен располагаться примерно в пределах от 1/2 до 2/3 горизонтального диаметра корня дуги (рис. 11).

м) По игле в тело позвонка примерно на глубину 15 мм вводится направляющая спица.

н) Игла Джамшиди должна достаточно легко погружаться в ножку. Если при введении игла встречает сопротивление, вероятно ее конец упирается в твердую кортикальную стенку верхнего суставного отростка. В таком случае точку введения иглы следует поменять на более латеральную, в противном случае игла будет введена в дугоотростчатый сустав.

о) Направляющая спица также должна встречать на своем пути только губчатую кость. При этом введение спицы должно сопровождаться характерным «ощущением», в наличии такого «ощущения» следует убедиться до введения спицы.

п) Спицы вводятся через канал иглы Джамшиди (рис. 12 А и Б).

р) В ножках с помощью канюлированных шильев и метчиков формируются каналы для введения винтов.

с) Чтобы убедиться в том, что метчик не перфорировал кортикальную стенку ножки, можно прибегнуть к стимуляционной электромиографии, при этом метчик будет выступать в роли стимуляционного зонда (рис. 13).

т) Глубина погружения инструментов контролируется при флюороскопии в боковой проекции (рис. 14).

у) При работе канюлированными инструментами всегда следует фиксировать положение спицы во избежание ее нежелательного слишком глубокого погружения или, наоборот, случайного удаления.

ф) После того, как в сформированном в ножке канале будет нарезана резьба, вводят канюлированные педикулярные винты.

х) После установки всех винтов их фиксируют соединительными стержнями (рис. 15 и 16).

ц) Выполняется последний рентгенологический контроль в прямой и боковой проекциях (рис. 17) и оценивается окончательное положение конструкций.

ч) При ушивании ран авторы отдают предпочтение внутрикожному шву с использованием абсорбируемого шовного материала, что позволяет добиться оптимального косметического результата операции (рис. 18).

щ) Нюансы 3 этапа:
• Залогом точности введения педикулярных винтов является обеспечение рентгенологического контроля введения в строго прямой проекции, т. е. когда центральный луч проходит параллельно верхней замыкательной пластинке позвонка.
• Маркировка глубины погружения иглы Джамшиди позволяет хирургу максимально безопасно ввести по игле спицу и избавляет от необходимости постоянно менять положение лучевой трубки от прямой проекции к боковой и обратно.

ъ) Возможные трудности 3 этапа:
• При введении по спице канюлированных инструментов спицу всегда необходимо фиксировать.

- Читать далее "Послеоперационный уход после малоинвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.8.2020