Современаня тактика при травме двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Диагностика, лечение
Если тщательно придерживаться принципов хирургической ревизии, то при проникающей травме диагноз повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки должен быть нетрудным. В нашем отделении мы исходим из наличия «трех В» (Bile, Blood, Bubbles — желчь, кровь, газ) внутри или вокруг поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или корня брыжейки у связки Трейца в качестве показания для ревизии этой зоны.
Сходный принцип применим к пациентам с рядом расположенными проникающими ранениями или переломами нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Пациентам с сохраняющимися болями в животе, лихорадкой и повышенной амилазой нужно повторить КТ брюшной полости. Я предпочитаю прицельную КТ поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которая включает следующее:
1) внутривенное и оральное контрастирование (меглумин диатризоат и натрий диатризоат, MD Gastroview. Mallinckrodt, Hazelwood, МО);
2) введение перорального контраста через назогастральный зонд за 15 минут до начала исследования, чтобы оптимизировать визуализацию двенадцатиперстной кишки; и
3) тонкие срезы (1-2 мм) всего панкреатодуоденального комплекса.
Специфика анатомического положения панкреатодуоденального комплекса с близостью к другим органам, включая жизненно важные сосудистые структуры, редко дает изолированные повреждения, но сопровождается высоким уровнем осложнений и смертности.
Несмотря на большое внимание к потенциальным осложнениям и летальным исходам при травмах поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, общая смертность остается между 16% и 20%, а частота осложнений составляет примерно 30%. Как подчеркивают авторы: «Отсроченные проявления или поздняя диагностика повреждения в этой группе пациентов гибельны и напрямую связаны со значительным ростом осложнений и летальных исходов».
Непосредственно поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка являются причиной менее чем 2% смертей в этих случаях, а большую часть фатальных исходов вызывают сочетанные повреждения. Нераспознанные повреждения и осложнения, связанные с их лечением, могут привести к прогрессирующему или возвратному сепсису и полиорганной недостаточности, которые являются причиной примерно 30% смертей от травмы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Панкреатические свищи обычно безвредны, если они не контактируют с кишечным содержимым и не имеют высокого дебита (более 200 мл/сут.). Дуоденальные свищи могут создавать больше проблем при лечении. При соблюдении во время первой операции основных принципов, у большинства пациентов разовьются концевые дуоденальные свищи, которые легче переносятся и легче лечатся, чем боковые дуоденальные свищи.
В нашем отделении мы следуем в лечении панкреатических и дуоденальных свищей принципам SNAP (Skin protection (защита кожи), Nutritional support (искусственное питание), Abscess drainage/control (дренирование/ ликвидация абсцессов), Patience (терпение), с устойчивым эффектом к 6-8 неделе.
Общие принципы при повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы должны включать следующее:
1) общее принятие решения зависит от тяжести повреждения, вовлечения соседних органов и состояния пациента;
2) минимальное лечение может быть лучшим вариантом;
3) большинство повреждений двенадцатиперстной кишки можно лечить путем прямого шва, а большинство повреждений поджелудочной железы можно лечить путем наблюдения и закрытого активного дренирования;
4) резекция и отведение показаны только при дуоденальных травмах IV и V степени, а выключение привратника, вероятно, лучше, чем «дивертикулизация» двенадцатиперстной кишки;
5) панкреатодуоденальные резекции следует применять только у пациентов с обширными травмами панкреатодуоденального комплекса с вовлечением желчных путей. У пациентов в критическом состоянии с множественными повреждениями и связанными с этим физиологическими расстройствами, что часто бывает при сложных панкреатодуоденальных травмах, следует применять принципы сокращенной лапаротомии и плановых релапаротомий.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Травма ободочной кишки. Механизмы"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме поджелудочной железы, сигмовидной кишки":- Панкреатический свищ после травмы поджелудочной железы. Диагностика, лечение
- Стриктура и свищ двенадцатиперстной кишки, абсцесс брюшной полости после травмы. Диагностика, лечение
- Псевдокиста поджелудочной железы, панкреатит после травмы. Диагностика, лечение
- Современаня тактика при травме двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Диагностика, лечение
- Травма ободочной кишки. Механизмы
- Клиника, диагностика травм ободочной кишки
- Лечение при травме ободочной кишки. Первичный шов
- Ручной и аппаратный кишечный анастомоз. Преимущества, недостатки
- Однорядный и двухрядный кишечный анастомоз. Концевая колостомия
- Дренирование при травме сигмовидной кишки. Ограничение последствий повреждений