Лечение при травме ободочной кишки. Первичный шов

Лечение при травме ободочной кишки. Первичный шов

Дискуссии о преимуществах первичного шва перед колостомией далеки от завершения, но общее мнение склоняется в сторону первичного шва. Травматологическое сообщество перешло от исключительного применения колостомии к осмотрительному использованию первичного шва при отсутствии противопоказаний, таких как шок, обширное каловое загрязнение, множественные сочетанные повреждения, значительная кровопотеря и гемотрансфузии, длительный интервал между травмой и операцией, разрывное повреждение кишки и повреждение левой половины кишки.

По мере накопления опыта и доверия к первичному шву, все больше этих подгрупп пациентов в итоге переводилось на лечение без колостомии. Из мета-анализа шести перспективных рандомизированных исследований был сделан вывод, что по опубликованным данным первичный шов при проникающих ранениях ободочной кишки является более безопасным методом, чем отводящая колостомия. Первое проспективное рандомизированное исследование было выполнено в 1979 г. Stone и Fabian.

Авторы исключили почти половину пациентов с травмой ободочной кишки, имевших какое-либо из вышеперечисленных противопоказаний к первичному шву. У оставшихся пациентов первичный шов сопровождался меньшим числом осложнений, чем в группе отводящей колостомии.

Второе проспективное рандомизированное исследование провели в 1991 г. Chappius et al. оно включало всех пациентов, независимо от критериев высокого риска. Не было обнаружено различий в осложнениях между первичным швом и отводящей колостомией. Были включены всего 11 пациентов с первичным швом после резекции кишки. Третьим было исследование Falcone et al. в 1992 г.

На небольшой выборке из 20 пациентов также не было выявлено различий между первичным швом и отводящей колостомией. Четвертое исследование Sasaki et al. 1995 г. было снова проведено на неотобранных группах и выявило более высокую частоту общих и связанных с ободочной кишкой осложнений в группе с отводящей колостомией. Это исследование включало всего 12 пациентов с резекцией и первичным швом. Gonzalez et al. опубликовали пятое исследование в 2000 г.

Они не использовали критериев исключения и отметили сходную частоту осложнений после первичного шва и отводящей колостомии. Участвовали пять пациентов с резекцией и первичным швом. Наконец, в 2002 г., Kawendo et al. опубликовали шестое, самое крупное исследование и единственное, выполненное за пределами США.

Как и в предыдущих исследованиях, группа с первичным ушиванием не имела повышенного риска в отношении послеоперационных осложнений и летальных исходов, по сравнению с группой отводящей колостомии.

Хотя из указанных статей ясно, что первичный шов приемлем при большинстве повреждений ободочной кишки, все еще существует расхождение во взглядах на лечение разрывных травм ободочной кишки, требующих резекции. При использовании первичного шва такие повреждения требуют анастомоза на 360°, и поэтому может увеличиться вероятность неудачи, связанной с общей протяженностью линии анастомоза.

Помимо этого возможно нарушение кровоснабжения, так как почти всегда присутствует значительная травма брыжейки. Наконец, наличие разрывного повреждения ободочной кишки является показателем большой общей тяжести травмы, что может неблагоприятно повлиять на заживление созданной линии анастомоза. Этими причинами объясняется широко распространенное нежелание накладывать первичный шов при разрывных повреждениях ободочной кишки среди американских и канадских хирургов, участвовавших в сравнительном исследовании методов восстановления ободочной кишки.

Всего 98% американцев и 96% канадцев выбрали первичный шов, по крайней мере, в одном из многих вариантов травмы ободочной кишки, представленных в сравнительном исследовании. Однако менее половины американских и менее четверти канадских хирургов считали возможным первичный шов при разрывном повреждении ободочной кишки.

После ретроспективного анализа 140 пациентов с тяжелой травмой ободочной кишки, требовавшей резекции, который не показал различий в септических абдоминальных осложнениях между первичным швом и отводящей колостомией, Американская ассоциация хирургов-травматологов спонсировала многоцентровое перспективное неконтролируемое исследование по данной теме.

В это исследование Demetriades et al. включили 297 пациентов из 19 центров, это наибольший на сегодняшний день опыт тяжелых травм ободочной кишки. Связанные с кишкой внутрибрюшные осложнения развились у 22% из 197 пациентов, которым был выполнен первичный шов, и у 27% из 100 пациентов, которым была наложена отводящая колостома (р=0,373). При многофакторном анализе с поправкой на риск, выбор метода восстановления кишки не влиял на исход. Авторы заключили, что первичный шов надежен при всех повреждениях ободочной кишки, независимо от основных факторов риска.

Исходя из отсутствия существенных доказательств преимущества отводящей колостомии, связанных с ней социальных последствий и плохого качества жизни, а также значительного риска дополнительной операции для восстановления непрерывности кишки, соглашаясь с приведенными доводами, я практикую почти исключительно первичный шов. Только конкретные анатомические условия (очень отечная кишка или очевидно нарушенное кровоснабжение) могут стать основанием для проведения отводящей колостомии в маловероятном случае.
Необходимость открытого ведения живота также способствует моему выбору первичного шва, так как колостомия увеличит риск инфекции и сделает закрытие в отдаленном периоде очень трудным.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ручной и аппаратный кишечный анастомоз. Преимущества, недостатки"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме поджелудочной железы, сигмовидной кишки":