Часто считается, что клиническое исследование пациентов с травмой недостоверно. Это не совсем точно. Хотя пациентов с неврологическими нарушениями не удается обследовать достоверно, большинство неудач диагностики происходит из-за несфокусированного и неполного обследования, а не из-за присущей травматологическим пациентам способности сбивать с толку проницательного клинициста.

Аргумент недостоверности клинического обследования был основой для обоснования обязательности лапаротомий после огнестрельных ранений в живот, пока на большом материале не было доказано, что избирательное лечение, основанное на повторных клинических обследованиях, безопасно, экономически оправдано и уменьшает частоту безрезультатных лапаротомий.

Забрюшинные перфорации ободочной кишки, обычно вызываемые проникающими ранениями спины, могут проявляться позднее (до 24 часов) болями в животе и признаками инфекции. Таких пациентов можно сначала лечить консервативно, но отсрочка диагноза обычно не связана с осложнениями или необходимостью колостомии.

Прицельное ультразвуковое обследование при травме (FAST) теперь стало стандартным дополнением к первичному клиническому обследованию почти всех пациентов с травмами.20 Однако его ценность для специфической диагностики травм ободочной кишки очень низка, так как эти повреждения могут сопровождаться очень небольшим количеством свободной внутрибрюшной жидкости, но существенным количеством внутри- и внепросветного газа, который затеняет ультразвуковое изображение.

FAST может выполняться согласно протоколу конкретного учреждения относительно обследования пациентов с травмой, но не с целью или надеждой обнаружить повреждение ободочной кишки, особенно при проникающей травме.

Компьютерная томография при травме ободочной кишки

Спиральная компьютерная томография (КТ) революционизировала нашу медицинскую практику. Высокоскоростной многодатчико-вый КТ сканер теперь используется у большинства пациентов с подозрением на абдоминальную травму. Такие находки, как внепросветный газ, внепросветный контраст, введенный в прямую кишку, утолщенная стенка ободочной кишки и скручивание ее брыжейки, дают основания предположить повреждение ободочной кишки, причем, две первые находки являются наиболее специфическими, чем две последние.

КТ с тройным контрастированием (оральным, внутривенным, ректальным) принята многими центрами, как чувствительный метод обнаружения повреждений кишечника, особенно после проникающих ранений. Тройное контрастирование как повседневная практика является слишком обременительным, излишним и потенциально вредным. Во многих исследованиях, включая перспективные рандомизированные, было показано, что пероральное контрастирование, затягивая время исследования, не увеличивает чувствительность при определении повреждений полых органов. Ректальное контрастирование также дает небольшое преимущество или вообще никакого.

Трудно представить, что через перфорацию ободочной кишки, которая пропускает контраст, уже не вышел воздух; также трудно вообразить, что пациент со свободным газом после травмы живота не будет оперирован — имея соответствующую клиническую картину — пока не будет обнаружено вытекание контраста. Тем не менее, в особых случаях ректальное введение контраста может быть полезно и обосновано. КТ с одиночным контрастированием (только внутривенным) применяется все шире. Чувствительность и специфичность превышает 90% и 96%. Было показано, что негативный результат КТ позволяет перевести пациента из экстренного отделения. Однако то, что надежность КТ превосходит информативность клинического обследования, сомнительно. Ложноположительные данные КТ могут приводить к безрезультатным лапаротомиям. Клиническое обследование должно оставаться основой диагностики, и КТ может служить дополнением, а не основным методом исследования.

Лапароскопия при травме ободочной кишки

Диагностическая лапароскопия постепенно занимает свое место при травме. Исключая диагностику повреждений диафрагмы, лапароскопическая диагностика осмысленна в немногих ситуациях. Например, пациент без абдоминальной симптоматики, у которого есть небольшое количество свободного газа рядом с ободочной кишкой после огнестрельного ранения в бок, может быть кандидатом на лапароскопию.

Хотя опытный лапароскопист может легко мобилизовать внутренности и создать доступ в любое пространство, публикации свидетельствуют, что забрюшинные повреждения (именно те, которые не вызывают непосредственных симптомов и выявляются лишь при лапароскопии) могут быть пропущены. В многоцентровом исследовании частота безрезультатных лапаротомий после лапароскопии была 25%, а частота дополнительных повреждений, обнаруженных при лапаротомий, но не диагностированных при лапароскопии, составила 10%. Эти результаты, вместе с риском общего обезболивания и лапаротомий, показывают, что лапароскопия пока не является диагностической процедурой выбора при травме ободочной кишки.

Лапаротомия при травме дает уникальную возможность систематической и стандартизированной ревизии брюшной полости. Внимание концентрируется на области гематом, изменениях цвета или ушибах кишки или брыжейки. В этих областях возможны мелкие перфорации, временно закрытые, с возможностью дальнейшей несостоятельности. Эти области нужно тщательно проверять.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение при травме ободочной кишки. Первичный шов"

1. Панкреатический свищ после травмы поджелудочной железы. Диагностика, лечение
2. Стриктура и свищ двенадцатиперстной кишки, абсцесс брюшной полости после травмы. Диагностика, лечение
3. Псевдокиста поджелудочной железы, панкреатит после травмы. Диагностика, лечение
4. Современаня тактика при травме двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Диагностика, лечение
5. Травма ободочной кишки. Механизмы
6. Клиника, диагностика травм ободочной кишки
7. Лечение при травме ободочной кишки. Первичный шов
8. Ручной и аппаратный кишечный анастомоз. Преимущества, недостатки
9. Однорядный и двухрядный кишечный анастомоз. Концевая колостомия
10. Дренирование при травме сигмовидной кишки. Ограничение последствий повреждений