Признаки перелома ключицы и его современное лечение

Наибольшее препятствие при лечении травм верхней конечности — то тугоподвижность — в основном плечевого сустава, но иногда и локтевого, и кисти. Необходимо помнить:
- Независимо от вида повреждения и способа его лечения, все суставы, которые не нуждаются в иммобилизации и особенно суставы пальцев, необходимо разрабатывать с самого начала лечения.
- У пожилых пациентов иногда лучше пренебречь переломом и сконцентрироваться на восстановлении движений.

У детей переломы ключицы происходят легко, но они почти всегда срастаются быстро и без осложнений. У взрослых этот вид травмы носит более серьезный характер.

У взрослого населения переломы ключиц частая травма и насчитывает 2,6-4% переломов и примерно 35% всех травм надплечья. Переломы средней трети составляют от 69% до 82%, переломы наружного края 21-28%, а медиального 2-3%.

Перелом ключицы
Переломы ключицы.
Перелом ключицы со смещением в средней трети — наиболее частое повреждение.
Обычно перелом срастается в таком положении, что клинически выглядит как «шишка».

а) Механизм перелома ключицы. Падение на надплечье или попытка дернуть за кисть приводит к перелому ключицы. При наиболее частом варианте перелома наружный фрагмент тянется вниз за счет собственного веса верхней конечности, а внутренний отломок — вверх за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При переломе наружной трети ключицы при интактных связках смещение будет незначительным, но, если клювовидно-ключичная связка повреждена или линия перелома проходит медиальнее этой связки, смещение может быть достаточно выраженным, а репозиция невозможной.

б) Клиническая картина. Верхняя конечность прижата к грудной клетке во избежание движений. Может быть выражена подкожная деформация и иногда отломки прокалывают кожу. Хотя сосудистые осложнения редки, будет правильным оценить пульс и аккуратно пропальпировать основание шейки. Переломы наружной трети ключицы легко пропустить или перепутать с повреждением ключично-акромиального сустава.

в) Визуализация. Для анализа повреждения необходимо выполнение рентгенографии как минимум в передне-задней проекции и под углом 30° в сторону головного конца. Перелом обычно локализуется в средней трети кости, где наружный отломок чаще расположен ниже внутреннего. Переломы наружного конца могут быть незамеченными или степень смещения не установлена до тех пор, пока не будет выполнена дополнительная проекция. Опыт показывает, что при переломах внутренней трети ключицы необходо выполнить рентгенографию грудино-ключичного сочленения.

При оценке динамики необходимо помнить, что «клиническое» заживление перелома опережает «рентгенологическое» на несколько недель.

Для установления точной степени укорочения или для диагностики переломовывиха грудино-ключичного сочленения, а также для определения степени консолидации, необходимо выполнение КТ с трехмерной визуализацией.

Перелом ключицы
Переломы ключицы тяжелой степени:
(а) Оскольчатый перелом, который сросся в (б) этом положении, оставляя (в) деформацию.
(г) Эта деформация была устранена путем операции с фиксацией пластиной.

г) Классификация переломов ключицы. Классификация переломов ключицы основана на локализации: 1-ая группа (средняя треть); 2-ая группа (наружная треть); 3-я группа (переломы внутренней трети). Среди переломов наружного конца ключицы различают (а) без повреждения ключично-клювовидной связки, (б) с повреждением медиальной части ключично- клювовидной связки, но с сохранением трапециевидной связки и (в) внутрисуставные переломы. Более детальная классификация, предложенная Robinson используется для сравнения результатов лечения.

д) Лечение перелома ключицы:

1. Переломы средней трети ключицы. Есть общепринятое положение, что переломы без смещения необходимо лечить консервативно. Большинство из них срастется без осложнений с полным восстановлением функции. Несращение перелома происходит в 5% случаев.

Консервативное лечение заключается в наложении косыночной повязки. Ее снимают после исчезновения болевого синдрома (1-3 недели) и разрешают пациенту совершать движения в конечности насколько позволяет болевой синдром. Не существует убедительных доказательств, что традиционная восьмиобразная повязка имеет преимущества, ее наложение несет определенный риск развития пролежней на месте перелома и наносит вред в виде неврологического дефицита и даже увеличивает риск замедленной консолидации.

Разгораются споры относительно лечения переломов в средней трети ключицы со смещением. Сегодня считается, что лечение таких переломов с укорочением более 2 см с помощью косыночной повязки несет серьезный риск неправильного сращения — болевой синдром и неловкость во время движений в плечевом суставе (McKee) — и большой риск незаращения перелома. В связи с этим растет тенденция к использованию погружного остеосинтеза при переломах ключицы с недопустимым смещением. Эти методы включают использование пластин (специальной формы) и интрамедуллярную фиксацию.

2. Лечение перелома наружной трети ключицы. Большинство переломов латерального конца ключицы имеют небольшое смещение и считаются внесуставными. Тот факт, что при неповрежденной ключично-клювовидной связке предотвращается смещение, позволяет использовать консервативный метод лечения. Лечение заключается в ношении косыночной повязки в течение 2-3 недель до стихания боли, с последующей разработкой, ограниченной болевым синдромом.

Переломы наружной трети ключицы со смещением связаны с разрывом ключично-клювовидной связки и поэтому считаются нестабильными. Некоторые исследования показали, что у таких переломов частота несращения выше, если применять консервативные методы лечения. Рекомендовано оперативное лечение. Однако контраргументом считается то, что большое число переломов с замедленной консолидацией не имеют соответствующей симптоматики и поэтому операции выполняют только тем пациентам, у которых есть клинические проявления. Операции на этом сегменте имеют высокий риск осложнений.

Техника операций заключается в использовании клювовидно-ключичного винта, пластины, крючковидной пластины, фиксации с помощью слинг-техники лавсаном и трансплантатом.

Перелом ключицы
Переломы ключицы (наружная треть):
(а) Основная часть ключицы приподнята при разрыве медиальной части клювовидно-ключичной связки.
(б) Это случай применения открытой репозиции и погружного остеосинтеза с использованием длинного винта
для фиксации ключицы и клювовидного отростка до заживления мягких тканей.

3. Лечение перелома внутренней трети ключицы. Большинство этих переломов внесуставные. Преимущественно их лечат консервативно, за исключением переломов со смещением и повреждением структур средостения. Погружной остеосинтез связан с серьезными осложнениями, включая миграцию имплантов в средостение, особенно при использовании спиц Киршнера. Другие методы фиксации включают использование трансплантатов и шовного материала и новейших блокирующих пластин.

е) Осложнения перелома ключицы:

1. Ранние осложнения. Вопреки близкому расположению ключицы и жизненно важных структур, пневмоторакс, повреждение подключичных сосудов и плечевого сплетения очень редки.

2. Поздние осложнения. Несращение. При переломах со смещением тела ключицы несращение выявляется в 1-15% случаев. Среди факторов риска возраст, смещение, наличие осколков и женский пол. Однако точный прогноз при этих переломах, скорее всего, несрастающихся остается трудным.

При несращенном переломе применяют фиксацию пластиной и костный трансплантат по необходимо сти. Эта манипуляция обычно приводит к высокому показателю удовлетворительной консолидации.

Переломы наружного конца ключицы имеют высокую частоту несращения (11,5-40%). Необходимо резицировать латеральную часть ключицы (если фрагмент небольшой и клювовидно-ключичная связка не повреждена) или репонировать открыто, и использовать костный трансплантат, если фрагмент большой. Используются обычные пластины и крючковидные пластины.

Неправильное сращение. Все смещенные переломы заживают в неанатомическом положении с некоторым укорочением и угловой деформацией. Однако большинство из них никак клинически не проявляются. Некоторые могут быть источником боли в око-лолапаточной области, и это происходит преимущественно при укорочении более полутора сантиметров. При таких обстоятельствах рассматривают вопрос о коррегирующей остеотомии.

Тугоподвижность плечевого сустава. Это частое осложнение, но оно временное. Оно развивается из-за страха сместить отломки. Если пальцы оставить неподвижными, то они также могут подвергнуться этому осложнению и их разработка может занять месяцы.

- Читать далее "Признаки перелома лопатки и его современное лечение"

Оглавление темы "Переломы и вывихи.":
  1. Признаки вывиха, подвывиха и их лечение
  2. Признаки перелома ключицы и его современное лечение
  3. Признаки перелома лопатки и его современное лечение
  4. Отрыв лопатки от туловища (диссоциация) и его лечение
  5. Признаки повреждения акромиально-ключичного сустава и его современное лечение
  6. Признаки вывиха в грудино-ключичном суставе и его современное лечение
  7. Признаки переднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
  8. Признаки заднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
  9. Признаки нижнего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
  10. Признаки вывиха плечевого сустава у ребенка и его современное лечение