Признаки переднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение

Среди крупных суставов плечевой вывихивается наиболее часто. Этому способствует ряд факторов: плоская суставная поверхность впадины, большой объем движения, предрасполагающие факторы, такие как разболтанность связок и дисплазия суставной впадины и уязвимость сустава во время нагрузок на верхнюю конечность.

В бижайших двух статьях описываются острый передний и задний вывихи. Хроническая патология описана в отдельных статьях на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

Передний вывих плечевого сустава обычно является следствием падания на выпрямленную руку. Головка плечевой кости движется вперед, повреждая капсулу и вызывая отрывы суставной губы (повреждение Bankart). Иногда задне-латеральная часть головки разрушается. В редких случаях акромион смещает головку вниз и сустав вывихивается с приподнятой рукой (передний вывих), почти конечность всегда опускается, приводя головку под клювовидный отросток.

а) Симптомы и клиника переднего вывиха плечевого сустава. У пациента выраженный болевой синдром. Он поддерживает пораженную конечность другой рукой, и ему неприятно любое обследование. Наружный край плеча может быть подвижным и если пациент не имеет развитой мускулатуры, то визуально определяется выступ под ключицей. Необходимо всегда исследовать конечность на предмет нейроциркуляторных расстройств перед попыткой вправления.

Передний вывих плеча
Передний вывих плеча:
(а) Выступающий акромион и западение контура плеча поддельтовидной мышцей—типичные признаки.
(б) Рентгенологическая картина переднего вывиха плеча.
(в,г) Два метода репозиции.

б) Рентгенография. На передне-задней рентгенограмме определяется наложение тени головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, где головка располагается обычно ниже и медиальнее суставной фасетки. На боковых снимках визуализируется тело лопаточной кости и головка плечевой кости, которая выстоит за линию суставной фасетки.

Если сустав вывихивался ранее то может потребоваться специальная проекция, с помощью которой можно определить смещение или приподнимание задне-латерального контура головки плечевой кости и где определится передний край суставной впадины, (повреждение Hill-Sachs).

в) Лечение переднего вывиха плечевого сустава. Описаны множество методов лечения (вправления). Некоторые из них сегодня представляют больше исторический интерес. У пациента, ранее имевшего вывих в плечевом суставе, может быть использована простая тракция за конечность. Для этого обычно требуется седация и иногда общее обезболивание.

При применении техники по Stimson пациента необходимо сначала положить на стол со свисающей через край кровати пораженной конечностью. Через 15-20 минут может наступить вправление вывиха. Метод Гиппократа предполагает постепенно нарастающую тракцию за верхнюю конечность с небольшим отведением плеча, в то время как ассистент прикладывает усилия в противоположную сторону за туловище (петля из полотенца вокруг груди пациента через подмышечную впадину).

Метод Кохера заключается в сгибании локтя под прямым углом и удерживании его ближе к центру туловища без применения тракции, затем производят ротацию плеча на 75° латерально, затем приподнимают локоть вперед и на последнем этапе мелиально ротируют. Эта техника несет определенный риск повреждения сосудисто-нервного пучка и кости и поэтому не рекомендована к использованию. Другая техника подразумевает, что пациент сидит в специальном кресле и вывих устраняется путем мягкой тракции верхней конечности за кресло.

Для подтверждения вправления и исключения перелома необходима рентгенография. Когда пациент полностью пробужден от наркоза проверяется активное отведение и исключается повреждение подмышечного нерва и ротаторной манжеты. Также необходимо протестировать срединный, лучевой и локтевой нервы, мышечно-кожные нервы и пульс.

Конечность помещают в слинг (косыночная повязка) на три недели, если пациенту меньше 30 лет (наиболее склонны к повторному вывиху) и на неделю — старше 30 лет (наиболее склонны к тугоподвижности). Затем начинают разработку, но комбинации отведения и наружной ротации необходимо избегать как минимум три недели. В течение этого периода локтевой сустав и суставы пальцев разрабатывают ежедневно.

Несомненный интерес вызывает использование иммобилизации в положении наружной ротации для улучшения положения при лечении повреждения Bankart. Однако недавно было показано, что доказательств в пользу выбора консервативного лечения недостаточно и необходимы дальнейшие исследования для сравнения разных типов и сроков иммобилизации.

Молодые спортсмены, продолжающие заниматься спортом (чаще контактными видами), находятся в зоне большого риска повторномго вывиха. С развитием артроскопии и особенно попыток стабилизации сустава спереди, раннее хирургическое вмешательство при лечении повреждения Bankart (передней губы) у этой группы пациентов оправдано. Однако единого мнения о раннем хирургическом лечении еще нет.

Передний переломовывих плеча
Передний переломовывих плеча.
Передний вывих плеча может осложниться переломом (а) большого бугорка или (б) шейки плечевой кости
— часто требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация.

г) Осложнения переднего вывиха плеча.

- Ранние:
1. Повреждение ротаторной манжеты. Это осложнение часто сопровождает передний вывих, особенно у пожилых людей. У пациентов возникают трудности с отведением плеча после вправления, пальпируемое напряжение дельтовидной мышцы исключает паралич подмышечного нерва. Необходимости в хирургическом лечении нет, но пациенты молодого возраста с большими разрывами могут выиграть от раннего восстановления.

2. Повреждение нервов. Подмышечный нерв наиболее часто подвергается повреждению, при этом пациент не способен к сокращению дельтовидной мышцы и имеет небольшую зону снижения чувствительности над этой мышцей. Подобное состояние может оказаться клиническим проявлением повреждения ротаторной манжеты. Повреждение нерва представляет собой невропраксию, которая развивается спонтанно с течение нескольких недель.
Если это не так, то показана операция, так как результат восстановления менее удовлетворителен при задержке более чем на несколько месяцев. Иногда повреждаются лучевой, кожно-мышечный, срединный или локтевой нервы. Редко происходит полный паралич плечевого сплетения. Это тревожный сигнал, но к счастью, обычно со временем происходит восстановление.

3. Повреждение сосудов. Может быть повреждена подмышечная артерия, особенно у пожилых пациентов с ломкими сосудами. Это может произойти как во время вывиха, так и во время его вправления. Конечность необходимо исследовать на предмет ишемии до и после вправления.

4. Переломовывих. При сочетании вывиха и перелома проксимального отдела плечевой кости может понадобиться открытая репозиция с погружным остеосинтезом. Во время вывиха может произойти отрыв большого бугорка. При вправлении он самостоятельно репонируется и тогда специального лечения не требуется. Если смещение сохраняется, рекомендовано проведение хирургического вмешательства во избежание поздних осложнений в виде субакромиального импиджмента.

Привычный вывих плеча
Привычный вывих плеча:
(а) Классический признак — депрессия в верхнее-задней части головки плечевой кости.
(б,в) МРТ. (б) Очаг Hill-Sachs (головки плечевой кости); (в) очаг Bankart (суставной впадины).

- Поздние:
1. Тугоподвижность плечевого сустава. Пролонгированная иммобилизация может привести к тугоподвижности плечевого сустава, особенно у пациентов старше 40 лет. Ограничивается наружная ротация, которая автоматически снижает объем отведения. Активные движения способствуют разработке сустава. Их выполняют энергично, имея в виду, что полное отведение не будет возможно до тех пор, пока не восстановится наружная ротация. При отсутствии прогресса по прошествии шести месяцев с момента травмы показано выполнение редрессации или рассечение капсулы сустава под обезболиванием.

2. Неустраненный вывих. Необычно, но вывих плечевого сустава иногда остается не диагностированным. Наиболее часто это происходит у пациентов без сознания или у пожилых людей. Вправление возможно в первые шесть недель после травмы, в дальнейшем при выполнении этой манипуляции возможно повреждение сосудов, нервов или перелом кости. Оперативная коррекция показана через шесть недель только у молодых пациентов, потому что это опасно, трудно и сопровождается тугоподвижностью.
Выполняют передний доступ и аккуратно выделяют сосудисто-нервный пучок перед вправлением. «Активное игнорирование», так можно обобщить лечение у пациентов пожилого возраста. Вывих остается незамеченным и разрешаются активные движения. Часто добиваются умеренной компенсации функции.

3. Привычный вывих. При переднем вывихе происходит разрыв капсулы. Восстановление самостоятельное сразу после вправления. Возможно, что вывих больше не повториться. Но при разрыве суставной губы или расслоении капсулы в области шейки или суставной впадины, восстановление маловероятно, а повторный вывих частое явление. Разрыв суставной губы часто происходит среди пациентов молодого возраста и если появилась трещина в заднее-латеральной части головки плечевой кости, то возможно повторение вывиха.

У пожилых пациентов, особенно при повреждении ротаторной манжеты или переломе большого бугорка, повторный вывих не желателен. Период иммобилизации после операции не имеет принципиального значения.

Очень важным остается анамнез. Пациент жалуется, что вывих плечевого сустава произошел при выполнении повседневного движения. Часто пациенты самостоятельно его устраняют. Любые сомнения могут быть решены с помощью теста предчувствия: если руку пациента выводить в положение наружной ротации из положения отведения в горизонтальной плоскости, то он немедленно начнет сопротивляться, предчувствуя вывих. На переднее-задней рентгенограмме при медиально ротированном плече можно видеть углубление на задней части головки плечевой кости (повреждение Hill-Sachs).

Более часто происходит привычный подвывих. Описание тактики при этих состояниях описано в отдельных статьях на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

- Читать далее "Признаки заднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение"

Оглавление темы "Переломы и вывихи.":
  1. Признаки вывиха, подвывиха и их лечение
  2. Признаки перелома ключицы и его современное лечение
  3. Признаки перелома лопатки и его современное лечение
  4. Отрыв лопатки от туловища (диссоциация) и его лечение
  5. Признаки повреждения акромиально-ключичного сустава и его современное лечение
  6. Признаки вывиха в грудино-ключичном суставе и его современное лечение
  7. Признаки переднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
  8. Признаки заднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
  9. Признаки нижнего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
  10. Признаки вывиха плечевого сустава у ребенка и его современное лечение