Поддержание гемодинамики при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Инфузионная терапия

Поддержание гемодинамики при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Инфузионная терапия

Учитывая, что заполнение альвеол жидкостью при остром респираторном дистресс синдроме играет центральную роль, надлежащее применение жидкостей и диуретиков является предметом обсуждений с момента описания этого синдрома. Дискуссия сосредоточена в основном на том, являются ли основным фактором, способствующим увеличению проницаемости капилляров, гидростатические силы или изменения проницаемости мембраны.

Некоторые исследователя считают, что гидростатические внутрисосудистые силы являются значимой причиной отека легкого при остром респираторном дистресс синдроме, и предпочитают применение диуретиков и ограничение жидкости для уменьшения интерстициального и альвеолярного отека. При таком подходе давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) поддерживается на уровне 5-8 мм рт. ст.; при необходимости для поддержания сердечного выброса и артериального давления используются вазопрессоры. Потенциальные осложнения такого подхода включают снижение перфузии органов-мишеней со стремительным развитием полиорганной недостаточности и повышение кровотока по шунтам.

По результатам одного из исследований выявлено, что увеличение внесосудистого содержания воды в легких не коррелировало с оксигенацией или исходом острого респираторного дистресс синдрома, что ставит под вопрос физиологическое обоснование данного подхода к лечению. В связи с тем, что гиповолемия в равной степени опасна для реанимируемого пациента с травмой, при начале лечения такими методами следует соблюдать осторожность. Два базовых опубликованных исследования ОРДС были проведены в 2006 г. для обоснования методов поддержания водного баланса среди пациентов данной группы.

В ходе одного исследования было рандомизировано в общей сложности 1000 пациентов для проведения обильной или ограниченной инфузионной терапии в течение семи дней. Пациенты группы ограничения жидкости получали в сутки приблизительно на один литр жидкости меньше, и продолжительность искусственной вентиляции составила на 2,5 дней меньше, чем во второй группе. В группе ограничения жидкости не отмечалось различий смертности или увеличения частоты органной недостаточности. В ходе второго исследования лечение основывалось на результатах измерения центрального венозного давления или катетеризации легочной артерии.

По результатам данного исследования различий смертности также выявлено не было. В целом, по результатам данных исследований не выявлено существенного влияния специфического инвазивного мониторинга или количества вводимой жидкости. Возможно, применение одинаковой искусственной вентиляции с ограничением давления среди пациентов данной группы перекрывает любые существенные изменения, зависящие от водного баланса.

Что касается коллоидных растворов, то доказательства их положительного влияния на исход в случае применения во время реанимационных мероприятий отсутствуют. Имеется множество публикаций о том, что у пациентов с ОПЛ отмечается просачивание альбумина и других крупномолекулярных белков в альвеолярное пространство. Таким образом, вероятно, что коллоидные растворы, вводимые на ранних стадиях ОРДС, будут проникать в интерстиций легких и вряд ли приведут к более чем транзиторному уменьшению отека тканей. Теоретически, такое повышение содержания альбумина в интерстиции может привести к замедлению разрешения отека легких.

Применение коллоидных растворов на поздних стадиях острого респираторного дистресс синдрома (когда проницаемость капилляров восстановлена) недостаточно изучено. По результатам недавних исследований с участием пациентов с гипопротеинемией можно предположить, что возможно улучшение газообмена на поздних стадиях ОПЛ при применении коллоидных растворов в сочетании с диуретиками для мобилизации интерстициальной жидкости и усиления диуреза. Результаты рандомизированного исследования 2006 г. позволяют предположить, что у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с тяжелой гипопротеинемией при проведении терапии коллоидными растворами отмечается менее выраженное нарушение функции органов (по шкале SOFA).

Тем не менее, по результатам данных исследований кратковременное улучшение физиологических показателей не сопровождается улучшением исхода. Результаты крупного австралийского исследования SAFE не подтверждают рутинное использование альбумина. То есть, за исключением пациентов с тяжелой гипопротеинемией, сложно доказать какую-либо существенную пользу коллоидных растворов.

- Читать далее "Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Принципы"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":