Кишечная лимфа при ОРДС. Маркеры

Кишечная лимфа при ОРДС. Маркеры

В течение длительного времени подразумевалось, что реперфузия ишемизированного кишечника может привести к поражению легких. В связи с тем, что ишемия/реперфузия кишечника является установленным фактом у пациентов с травмой и геморрагическим шоком, данное обстоятельство остается привлекательной гипотезой развития воспалительного повреждения легких. Тем не менее, любопытно, что убедительные доказательства того, что у человека воспалительные медиаторы покидают кишечник через воротную вену, отсутствуют. Данное обстоятельство стало основой для гипотезы Дайча о том, что выход провоспалительных веществ из кишечника может происходить по лимфатическим путям, а не с венозной кровью.

Данная интригующая гипотеза нашла поддержку в ходе исследовании животных моделей, включая выявление того факта, что отведение кишечной лимфы приводит к прекращению повреждения легких. Учитывая, что в настоящее время точно не известны медиаторы, участвующие в данном процессе, изменения тока лимфы, содержания в ней липидов и белков на фоне постгеморрагического шока являются областью активных исследований.

В дополнение к клиническим факторам риска, активно изучаются лабораторные прогностические показатели ОРДС. Биологические маркеры ОРДС имеют потенциальное значение по нескольким причинам. В дальнейшем они могут улучшить прогнозирование ОРДС у пациентов с любыми упомянутыми ранее клиническими факторами риска. Более того, они могут обеспечить столь необходимое понимание механизмов патогенеза ОПЛ. И наконец, они могут способствовать прогнозированию исхода у пациентов с установленным ОРДС. Содержание биологических маркеров может определяться как в плазме, так и в периферических дыхательных путях (с помощью бронхо-альвеолярного лаважа или непосредственно в жидкости, выделяющейся при отеке легкого). Данный анализ можно ориентировочно разделить на определение уровня белков, клеточно-специфических маркеров острого повреждения легких и маркеров острого воспаления.

Легочный эндотелий является активным участником развития ОПЛ. Таким образом, маркеры активации или повреждения эндотелия рассматривались как прогностические показатели развития ОРДС. Антиген фактора Виллебранда (vWF: Ag) достаточно интенсивно исследовался в качестве маркера дисфункции эндотелия. vWF: Ag в большом количестве синтезируется в клетках эндотелия сосудов и является чувствительным маркером активации или повреждения эндотелия.83 Выявлено 5-кратное по сравнению со здоровыми людьми повышение уровня vWF: Ag у 100 пациентов с ОПЛ (Carvallo et al). В исследование были включены только пациенты с нелегочным сепсисом, у трети из них развилось ОПЛ. Повышение уровня vWF: Ag (>45% выше контрольных показателей) характеризовалось 87% чувствительностью и 77% специфичностью в отношении развития ОПЛ.

Положительный прогностический уровень составил 65%. По результатам исследования гетерогенной группы пациентов в отношении риска ОРДС был сделан вывод о том, что несмотря на повышение уровня vWF: Ag среди пациентов группы риска, данный показатель не имеет значения при прогнозировании прогрессирования ОРДС (Moss et al). В дальнейшем усиливается активация, экспрессирование на эндотелии молекул адгезии, включая ICAM-1, VCAM-1, Е-селектин и Р-селектин. Данные вещества подвергаются протеолитическому распаду и могут существовать в циркуляторном русле в растворимых формах. Таким образом, данные молекулы являются мерой активации и повреждения эндотелия. Продемонстрировано повышение уровня ICAM-1 среди пациентов с тяжелой травмой, у которых в дальнейшем развилась полиорганная недостаточность. С другой стороны, уровень растворимого Е- и Р-селектина в плазме (оцениваемый при поступлении) не имел прогностического значения для ОПЛ. Проведено исследование уровня Е-селектина и ICAM-1 у пациентов с риском развития ОРДС (включая пациентов с травмой и сепсисом) (Moss et al).90 Уровень Е-селектина и ICAM-1 был значимо выше среди пациентов с сепсисом по сравнению с пациентами с травмой.

Более того, у пациентов с травмой данный показатель не отличался от контрольной группы здоровых добровольцев. Указанное различие между пациентами с травмой и сепсисом увеличивалось в начале развития ОРДС.

Предполагается, что нарушение проницаемости при ОРДС имеет генерализованный характер и не ограничивается сосудами легких. Изучается взаимосвязь между посттравматической дисфункцией легких и системной проницаемостью капилляров. Выявлено, что среди пациентов с травмой, поступивших в стационар, отмечалось раннее посттравматическое усиление микроальбуминурии (Gosling et al). У большинства пациентов данный показатель быстро приходил в норму; тем не менее, отмечается выраженная взаимосвязь между нарушением функции легких и стойкой повышенной экскрецией альбумина с мочой. В дальнейшем отмечалось, что скорость экскреции альбумина с мочой является индикатором повышенной проницаемости капилляров при посттравматическом остром повреждении легких в течение восьми часов после поступления в стационар. Более того, скорость экскреции альбумина является достаточно точным прогностическим фактором развития дисфункции легких и ОРДС. Скорость экскреции альбумина, превышающая 130 мкг в минуту, обладала положительным (85%) и отрицательным (95%) прогностическим значением.

Хорошо известна важность легочного эпителиального барьера при ОПЛ. Поддержание функции альвеолярного эпителия является важным для выздоровления при ОПЛ. В отличие от изменений эндотелия специфические гистологические маркеры повреждения альвеолярного эпителия отсутствуют. В самых ранних отчетах о ОРДС отмечены аномалии сурфактанта. Липиды и белки сурфактанта синтезируются и выделяются альвеолярными эпителиальными клетками II типа. Содержание сурфактант-ассоциированных белков SP-A и SP-B в бронхоальвеолярной жидкости снижается у пациентов с ОРДС и риском развития ОРДС. В легких также содержится большая популяция альвеолярных и интерстициальным макрофагов. Эти клетки являются важным источником провоспалительных цитокинов.

По результатам недавнего исследования выявлены некоторые изменения популяций клеток в бронхоальвеолярной жидкости пациентов с ОРДС. Преобразование нейтрофилии бронхоальвеолярной жидкости в преобладание макрофагов сочетается с восстановлением повреждения легких и лучшим исходом.

В общем считается, что нейтрофилы важны в патогенезе ОРДС. Нейтрофилы вызывают повреждение тканей путем двух механизмов: высвобождения протеаз (таких как эластаза) и продукции активных форм кислорода. Каждый из указанных показателей оценивался в бронхоальвеолярной жидкости пациентов для прогнозирования развития ОРДС. Отмечено значимое повышение эластазы в плазме в раннем периоде мультисистемной травмы (Gorden et al). По результатам данного исследования в дальнейшем было выявлено, что уровень эластазы в плазме значимо повышается среди пациентов, у которых в дальнейшем развивается ОРДС, по сравнению с теми, у кого он не развивается. Тем не менее, отмечается значимое частичное совпадение уровня эластазы плазмы в двух группах пациентов. Молекулы адгезии нейтрофилов также являются возможными маркерами развития ОРДС. Исходная концентрация растворимого L-селектина в плазме была значимо ниже среди пациентов, у которых в дальнейшем развился ОРДС, по сравнению с теми, у кого он не развился; тем не менее, как и в отношении эластазы, отмечалось значимое частичное совпадение показателей.

Значимое повышение экспрессирования рецепторов CD11/CD18, 6ета2-интегрина, отмечалось на поверхности циркулирующих в легочной артерии нейтрофилов пациентов с риском развития посттравматического ОРДС. Несмотря на раннюю тканевую секвестрацию нейтрофилов и снижение уровня циркулирующих нейтрофилов, отмечаемые у пациентов с посттравматической полиорганной недостаточностью, не доказана диагностическая значимость изменений уровня периферических лейкоцитов и нейтрофилов при прогнозировании развития ОРДС. Сходным образом с ОРДС сочетается тромбоцитопения; тем не менее, достоверность или специфичность данного показателя в качестве прогностического фактора развития повреждения легких не доказана.

Содержание цитокинов в циркулирующей крови и брон-хо-альвеолярной жидкости по существу также является прогностическим фактором ОРДС. Цитокины являются полипептидными молекулами с различными биологическими функциями, многие из которых так или иначе воздействуют на воспалительный процесс. Наиболее подробно в отношении взаимосвязи с ОРДС исследованы фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-а), интерлейкин-1b (ИЛ-1b), интерлейкин-6 и интерлейкин-8. По результатам исследований прогностический уровень основных цитокинов при сепсисе (ФНО-а и ИЛ-b) при ОРДС получены отрицательные или смешанные результаты. ИЛ-8 является хемоатрактантом нейтрофилов, уровень которого исследовался как в плазме, так и в бронхоальвеолярной жидкости. Уровень ИЛ-8 в плазме повышается после травмы, но не является стойким прогностическим фактором развития ОРДС. Тем не менее, уровень ИЛ-8 в плазме сложно интерпретировать, так как эритроциты связываются с данным цитокином. По результатам исследования 29 пациентов с риском развития ОРДС выявлено, что уровень ИЛ-8 с бронхоальвеолярной жидкости был значимо выше среди пациентов, у которых в дальнейшем отмечалось прогрессирование ОРДС (Donnelly et al).

Как обсуждалось ранее, в качестве причины и прогностического фактора развития ОРДС также исследовалась система комплемента. Активация комплемента приводит к аккумуляции нейтрофилов в легких и часто связана с ОРДС.

Липидные медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов и лейкотриены, являются сильными воспалительными стимулами, связанными с ОРДС. Тем не менее, необходимо определить, являются ли данные медиаторы достоверными и точными прогностическими показателями ОРДС среди пациентов группы риска. Считается, что активные формы кислорода и тесно связанные с ними активные формы азота, высвобождаемые активированными нейтрофилами и макрофагами, являются основными факторами развития ОРДС. В связи с нестабильностью данных радикалов исследования сосредоточены на определении уровня пероксида водорода, нитрозилированных веществ и уровня антиоксидантов в различных биологических жидкостях. Уровень каталазы и дисмутазы диоксида марганца повышается в сыворотке пациентов с высоким риском развития ОРДС.

- Читать далее "Патофизиология острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Отек легких"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":