При клинически выраженной интерпозиции мягких тканей, а также в случаях, когда одномоментной репозицией или скелетным вытяжением вправление не удается, оперативное лечение становится абсолютно показанпым. То же нужно сказать и о клинически определенном повреждении лучевого нерва.

Имеются основания считать, что все операции на плечевой кости в средней и нижней третях должны начинаться с выделения лучевого нерва. Опыт показывает, что при операциях на этих отделах плечевой кости очень часто незаметно повреждают лучевой нерв. Во избежание этого частого и весьма неприятного осложнения следует, прежде чем дойти до кости, выделить этот нерв и, оберегая его, спокойно оперировать на кости.

За день до операции, как было описано выше, изготовляется съемная отводящая гипсовая повязка.

Операцию следует производить либо под эндотрахеальным наркозом, либо под внутрикостной анестезией. При возможности, то есть при переломах в средней и нижней третях, желательно наложение кровоостанавливающего эластического жгута (если речь идет о наркозе).

Для обнажения лучевого нерва в средней и нижней третях плеча прежде всего нужно попытаться прощупать его. Для этого кончиками пальцев производят глубокую пальпацию по наружной поверхности плеча. Если речь идет о средней трети, то пальпация производится в косом направлении сзади — наперед; если о нижней трети, то, не меняя направления, пальпировать нужно, переходя и на переднюю поверхность плеча. Обычно нерв прощупывается в виде плотного тяжа, с которого пальцы соскакивают то вперед, то назад. Если нерв удалось прощупать, тогда в этом же месте наносят косой разрез размером 8—10 см.

Если нерв не прощупывается, тогда разрез должен быть произведен так, чтобы можно было проникнуть между внутренней и наружной головками трехглавой мышцы. Наружную головку вместе с длинной оттягивают кзади, а внутреннюю — кпереди. В образовавшемся промежутке у самой кости обнаруживают лучевой нерв. Необходимо помнить, что именно в этом месте располагается одна из самых крупных его ветвей — тыльный кожный нерв предплечья,— которую ошибочно можно принять за лучевой нерв. Однако ствол лучевого нерва значительно толще и, если возникают сомнения, нужно проследить дальнейшее направление нервного ствола: если он круто поворачивает на переднюю поверхность плеча, значит это основной ствол лучевого нерва.

При обнажении лучевого нерва в нижней трети плеча необходимо проникнуть между плече-лучевой и двуглавой мышцами. Для этого разрез длиной 8—10 см производят от наружной трети локтевой складки вверх, отступя от наружного надмыщелка плеча на два-три поперечных пальца. Край плече-лучевой мышцы оттягивается кнаружи, а двуглавая мышца — кнутри. Дно этого промежутка занято внутренней плечевой мышцей, которая прилежит к самой кости. Ощупыванием этой мышцы выявляют распол оженный под ней тяж основного ствола лучевого нерва. Мышечные волокна тупо расслаиваются и обнажается нерв.

На каком бы уровне плеча не производилась операция, в тех случаях, когда клинически повреждение лучевого нерва еще не выявлено, выделенный нерв заворачивается влажной марлевой салфеткой и удерживается на марлевой петле по возможности в стороне от режущих инструментов, которыми оперирует хирург.

В случаях, когда повреждение нерва клинически явно определяется, необходимо произвести ревизию его в области, расположенной в непосредственной близости от перелома.

В ряде случаев ревизия нерва не выявляет каких-либо видимых повреждений. Это значит, что клиническая симптоматология является результатом ушиба или сотрясения нерва. В таких случаях прогноз вполне благоприятен, так как все симптомы обычно, хоть и постепенно но полностью исчезают, и функция восстанавливается.

Нередко обнаруживается близость нервного ствола к плоскости излома или ущемление его между отломками. В таких случаях простое освобождение нерва и водворение его на свое место оказывается достаточным для полного восстановления функции.

Значительно реже нерв оказывается частично поврежденным, а иногда и полностью разорванным. Тогда необходима частичная или полная нейрорафия по общеизвестным правилам.
Нужно подчеркнуть, что в таких случаях более удобно сначала произвести остеосинтез, а затем сшивание нерва.

Последние годы мы не применяем металлические штифты для интрамедуллярного введения, пластинки, винты и спицы при остеосинтезе на диафизе плечевой кости.

Как указывалось выше, мы пользуемся консервированными при низких температурах костными гомо- и гетеротрансплантатами. Они должны быть достаточно прочными и немного изогнутыми, что облегчает их введение в костномозговой канал и обеспечивает стабильность соединения отломков.

При остеосинтезе в верхней трети плеча дугообразный разрез, выпуклостью обращенный кпереди, делают в направлении Sulcus delto и deopectoralis (рис. а), причем дельтовидная мышца частично отделяется от места прикрепления и оттягивается латерально. Костные отломки обнажаются субпериостально. Однозубыми крючками концы их сопоставляются. После этого отломки снова разъединяют и электросверлом расширяют костномозговые каналы. Отступя на 4—5 см вниз от конца дистального отломка в кортикальном слое просверливают отверстие в соответствии с толщиной трансплантата.

Маленьким желобоватым долотом снизу выбивается покатая дорожка к нему. Трансплантат вбивают в это отверстие до появления его конца в просвете костномозгового канала дистального отломка. Затем отломки вновь сопоставляют с двумя однозубыми крючками, а трансплантат вбивают до конца.

При остеосинтезе плечевой кости в средней трети дугообразный разрез выпуклостью кпереди делается в области Sulcus bicipitalis lateralis (рис. б). В нижнем конце раны выделяют лучевой нерв и оттягивают влажной марлевой полоской. Костные отломки обнажают рассечением наружной межмышечной перегородки, при этом двуглавую и плечевую мышцы оттягивают кпереди, а трехглавую и длинный супинатор — кзади.

При остеосинтезе в средней трети кости удобнее проксимальный отломок обнажать больше и в нем просверливать трепанационное отверстие с подходящей к нему дорожкой, сделанной малым желобоватым долотом сверху. Техника вбивания трансплантата такая же.

При остеосинтезе в нижней трети диафиза плечевой кости полукруглый разрез выпуклостью кзади (рис. в) делается так, чтобы попасть между длинным супинатором и плечевой мышцей. После выделения лучевого нерва субнериосталь-но обнажают отломки, причем в проксимальном просверливают трепанационное отверстие с дорожкой кверху. Через это отверстие вбивают трансплантат. Во всех случаях после просверливания в обоих отломках костномозговых каналов и образования трепанационного отверстия мягким зондом определяют необходимую величину трансплантата и по этой мерке заготавливают его на большом инструментальном столе.

Необходимо, чтобы длина трансплантата, вбитого в костномозговой канал, была не менее 12—15 см. Излишек его скусывают щипцами Листона у трепанационного отверстия.

После операции накладывают заранее заготовленную отводящую гипсовую повязку сроком на 6—7 недель. Через 10—12 дней, после того как стойко нормализуется температура, больной может быть выписан домой. В амбулатории через три-четыре недели освобождают от гипсовой иммобилизации предплечье и больному назначают упражнения движениями в локтевом суставе. Через шесть-семь недель, не снимая корсета с лангетой, освобождают всю руку от гипсовой повязки, производят контрольные рентгенограммы и клинически определяют степень консолидации.

Если подвижности в месте перелома нет и рентгенографически определяется дымка костной мозоли, назначают функциональную терапию. После того как больной сможет поднять и удержать руку на весу, гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой, а функциональная терапия усложняется. Трудоспособность восстанавливается обычно через 9—10 недель.

В некоторых случаях, при отсутствии достаточных условий для ухода за больным дома или при невозмояшости частых посещений больным амбулатории, весь заключительный период функциональной терапии нужно проводить в условиях стационара.

- Читать далее "Надмыщелновые переломы плечевой кости - классификация, виды"

1. Переломы большого бугорка плечевой кости - клиника, диагностика
2. Лечение перелома большого бугорка плечевой кости
3. Переломо-вывихи в области плечевого сустава - лечение
4. Виды диафизарных переломов плеча - диагностика
5. Амбулаторное лечение диафизарных переломов плеча - техника репозиции
6. Вытяжение диафизарных переломов плеча - принципы
7. Операции при переломе диафиза плеча - принципы
8. Надмыщелновые переломы плечевой кости - классификация, виды
9. Клиника надмыщелкового перелома плечевой кости - диагностика
10. Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости без смещения. Сроки нетрудоспособности