Надмыщелновые переломы плечевой кости

Надмыщелновые переломы плечевой кости - классификация, виды

Переломы в области дистального эпиметафиза занимают второе по частоте место среди всех переломов плечевой кости. В этом отделе следует различать:
1) надмыщелковые переломы;
2) переломы мыщелков;
3) переломы надмыщел ков;
4) эпиметафизарные переломы со сложными Т- и У-образными плоскостями излома, являющиеся оскольчатыми внутрисуставными переломами.

Среди переломов дистального отдела плечевой кости надмыщелковые переломы встречаются наиболее часто. В зависимости от места расположения плоскости излома следует различать два основных вида переломов: низкий — чрезмыщелковый (диакондилярный) и высокий — надмыщелковый (супракондилярный).

Чрезмыщелковый перелом характеризуется прохождением плоскости излома тотчас над ростковым хрящом и, по-видимому, чаще, чем принято думать, является частичным эпифизеолизом.

Из семи экспериментальных переломов (трупы детей в возрасте от 5 до 8 лет) в случаях чрезмыщелковых переломов с наружной стороны плоскость излома проникала в зону эпифизарного хряща. В остальных четырех случаях получился надмыщелковый перелом, причем плоскость излома в трех проходила на 1,5 см, а в одном — на 2,5 см выше росткового хряща.

В зависимости от характера смещения дистального отломка различают экстензионный и флексиопный переломы. Первый характеризуется смещением этого отломка кзади (рис. а), второй — кпереди (рис. б).

Принято считать, что экстензионный перелом происходит при разгибании предплечья, тогда как флексионный — при сгибании. Если в отношении флексиоиного перелома такую точку зрения можно считать правильной, то в отношении экстензионного этого сказать нельзя.

Прежде всего необходимо отметить, что надмыщелковые переломы почти всегда происходят на почве непрямого приложения силы: это чаще всего бывает в результате падения или ушиба либо в области локтевого сустава с тыльной стороны, либо в области ладонной поверхности кисти, находящейся в положении тыльного сгибания.

И лишь, по-видимому, в исключительно редких случаях при нанесении удара сзади выше локтевого отростка возможен перелом от прямой травмы. Ни удар спереди, ни удар сбоку не в состоянии вызвать падмыщелкового перелома.

По крайней мере, нам ни разу не удалось таким приложением силы получить на трупах супракондилярный перелом: при нанесении удара сзади получался оскольчатый перелом нижней трети плечевой кости; при нанесении удара спереди образовывалась обширная рана с размозжением мышц, сосудов и нервов; при ударе сбоку получались переломы падмыщелков. И только при нанесении удара в область локтевого сустава сзади или в области ладонной поверхности кисти при соответствующем положении конечности мы получили в 7 из 25 случаев надмыщелковых переломов.

Для понимания механизма образования надмыщелковых переломов необходимо иметь в виду некоторые анатомические особенности этой области.

Прежде всего, в этом отношении имеет значение то, что эпифиз с диафизом образуют угол, открытый кпереди, причем вершина этого угла располоя;ена в месте, где кисть расширена и представляется плоской и тонкой. Затем важную роль играют сгибатели предплечья и особенно круглый пронатор, который при супинации предплечья пассивно напрягается и производит соответствующее силовое воздействие на внутренний мыщелок плечевой кости.

При максимальном сгибании предплечья удар, нанесенный сзади в области локтя (например, падение с высоты), вызывает перелом в месте перегиба оси плечевой кости кпереди. Если травма происходит в момент максимальной супинации предплечья, то дистальный отломок вместе с локтевым суставом смещаются кпереди, то есть получается флексионный перелом со смещением по ширине в сторону лучевой кости и непременно ротаторным.

Если в момент травмы предплечье пронировано, ротационного смещения не происходит, а вместо смещения по ширине выступает на первый план чисто угловое, то есть смещение под углом, открытым кпереди.

Но чаще всего человек (особенно ребенок), падая, старается защитить свое тело вытянутыми руками. Это вовсе не значит, что предплечье переразогнуто. Напротив, чаще оно бывает несколько согнуто, то есть образует с плечом тупой угол. В случае нанесения травмы в область ладони разогнутой кисти (при непременной ротации предплечья) перелом получается в том же месте, но по типу механизма сдвига.

Совершенно естественно, что в этом случае дистальный отломок вместе с локтем оказывается смещенным кзади, получается экстензионный перелом. Если бы травма имела место в момент максимального разгибания и приводила бы к переразгибанию предплечья, как это описывают многие авторы, то в большинстве случаев образовался бы задний вывих предплечья. Такое положение бывает значительно реже, поэтому и травматические вывихи предплечья встречаются реже, чем супракондилярные переломы.

Следовательно, для возникновения экстензионного надмыщелкового перелома нужна небольшая степень сгибания предплечья, тогда как для образования флексионного надмыщелкового перелома необходимо максимальное сгибание предплечья. Кроме смещений кпереди и кзади, а также ротаторных, дистальный отломок обычно смещается и во фронтальной плоскости с образованием угла, открытого кнаружи (cub. valgus) или кнутри (cub. varus).

По нашим наблюдениям чаще происходит смещение в ульнарную сторону. Во всяком случае смещения кнутри бывают более значительными, чем смещения кнаружи. Необходимо отметить, что значительные смещения по длине при полном разобщении фрагментов наблюдаются сравнительно редко. Поэтому у большинства больных со свежими супракондилярными переломами (до трехдневной давности) может быть применена при амбулаторном лечении одномоментная репозиция.

Правда, нужно сказать, что при диакоидилярных переломах, не представляющих особых трудностей в смысле репозиции, довольно часто не удается создать надежной ретенции. Поэтому больные этой группы чаще, чем больные с супракондилярными переломами, нуждаются в стационарном лечении.

Из всех указанных видов смещений при надмыщелковых переломах плечевой кости неблагоприятными с точки зрения функции являются смещения дистального отломка кзади (экстензионный тип) под углом, открытым кнаружи (cub. valgus), и ротаторное. Все они должны быть обязательно устранены.

Это особенно относится к смещению дистального отломка кзади: нижний конец проксимального фрагмента оказывается при этом впереди и препятствует полному сгибанию предплечья; ограничение сгибания предплечья выявляется также недостаточностью сгибателей вследствие перегиба их через выступающий конец проксимального отломка.

- Читать далее "Клиника надмыщелкового перелома плечевой кости - диагностика"

Оглавление темы "Переломы плеча":