Амбулаторное лечение диафизарных переломов плеча

Амбулаторное лечение диафизарных переломов плеча - техника репозиции

Из всех описанных выше типичных смещений отломков при диафизарных переломах плечевой кости относительно неблагоприятными для функции являются смещения под углом, открытым кнутри и кзади, а также периферическое, то есть внутренняя ротация дистального отломка. Первое влечет за собой ограничение отведения плеча, второе — заметное ослабление силы трехглавой мышцы, третье — резкое ограничение наружной ротации плеча. Следует также указать на то, что при переломе в нижней трети смещение отломков под углом, открытым кнаружи, делает невозможным полное прижатие локтя к туловищу.

Поэтому такие смещения подлежат обязательному устранению. Что касается смещений по длине, то, будучи умеренно выраженными, они не отражаются на функции верхней конечности. Поэтому наличие их не является противопоказанием для амбулаторного лечения больных, если речь идет о косых и винтообразных переломах, при которых соприкосновение отломков остается все же на большом протяжении. В таких случаях не следует добиваться во что бы то ни стало полного устранения смещения по длине примене нием значительной тракции по оси. Смещение по длине при поперечных переломах должно быть обязательно устранено, ибо только это обеспечит соприкосновение поверхностей излома, что необходимо для наиболее благоприятных условий сращения.

Техника репозиции диафизарных переломов плечевой кости сравнительно проста и состоит в следующем. Раздетого до половины больного усаживают на табурет и производят местную анестезию введением в место перелома и вокруг него 30—40 мл 1 % раствора новокаина. Затем накладывают отводящую гипсовую повязку. Больного переводят в рентгеновский кабинет и, усадив на табурет, производят рентгеноскопию для определения характера смещения отломков после отведения руки. Если коррекция в результате придания конечности отведенного положения не произошла, то приступают к репозиции.

Врач становится позади больного. Один помощник, стоя сбоку, обеими руками фиксирует проксимальный отломок плеча; второй помощник поддерживает кисть. Врач захватывает рукой, одноименной с пострадавшей рукой больного, область локтевого сустава, а другой рукой — место перелома. При наличии смещения под углом, открытым кнутри и кзади, дистальный отломок приподнимается за локоть и с усилием переводится несколько вперед. После этого рентгеноскопически проверяется положение отломков и, если стояние их оказывается удовлетворительным, под локоть подкладывается ватно-марлевый пелот и вся рука опускается на гипсовую лангету.

На месте перелома укрепляются ватно-марлевые пелоты спереди и снаружи. Вся рука покрывается тонким слоем ваты и прибинтовывается вместе с пелотами к гипсовой лангете. Снова производится рентгеноскопическая проверка положения отломков, после чего поверх мягкого марлевого бинта накладывают циркулярную гипсовую повязку.

При наличии смещения под углом, открытым кнаружи, рука врача, фиксирующая место перелома, подводится под дистальный конец проксимального отломка, который, таким образом, несколько приподнимается. Это дает возможность, опустив локоть на плоскость лангеты, перегнуть дистальный отломок в месте перелома в сторону, обратную смещению. В таких случаях ватно-марлевый пелот подкладывается под место перелома.

При наличии перелома в нижней трети плечевой кости под углом, открытым кзади, репозиция производится следующим образом. Положение врача и его помощников такое же. Помощник, поддерживающий кисть, осторожно и медленно разгибает предплечье, что приводит к максимальному расслаблению трехглавой мышцы плеча. Врач фиксирует одной рукой место перелома так, что образует упор спереди. Другой рукой он приводит дистальный отломок кпереди, надавливая соответствующим образом на локоть сзади. Если при этом имеется еще и угол, открытый кнутри, одновременно локоть приподнимается; при наличии угла, открытого кнаружи, приподнимается место перелома, а локоть опускается.

Соответствующим размещением ватно-марлевых пелотов, укрепленных мягким марлевым бинтом и поверх него циркулярной гипсовой повязкой (после предварительного рентгеноскопического контроля), репозиция заканчивается. Тотчас после наложения гипсовой повязки производится рентгенография в двух проекциях. Отпустить такого больного можно не раньше чем через час, предварительно убедившись в возможности движений кисти и пальцев (свободных от гипсовой повязки) и при отсутствии их синюшности.

Фиксировать конечность при диафизарных переломах плечевой кости, независимо от того, производилась ли репозиция или перелом был без смещения отломков, нужно всегда в положении отведения почти до прямого угла с обязательным отклонением руки кпереди на 20—25° и небольшой наружной ротации. Опыт показывает, что такое положение конечности в период фиксации обеспечивает наиболее быстрое восстановление движений во всех суставах после снятия повязки. Поэтому мнение некоторых травматологов и хирургов относительно необходимости варьировать степень отведения плеча в зависимости от уровня диафизарыого перелома плечевой кости не может быть признано правильным.

Необходимо также отметить, что отводящая повязка должна обеспечивать не только отведение во фронтальной плоскости, но и обязательное отклонение руки кпереди при непременной наружной ротации. Отсутствие последней фиксирует дистальный отломок в положении внутренней ротации, что неблагоприятно сказывается на последующей функции.

Больной должен обязательно явиться в амбулаторию на следующий день. Лечащий врач убеждается в том, что повязка не беспокоит больного, что движения кисти и пальцев возможны, отеков нет, окраска кожи нормальная. В случае давления повязки в соответствующих местах делают послабляющие продольные разрезы. После первого контрольного осмотра больной может быть отпущен домой на две недели с предупреждением о необходимости явки в амбулаторию при появлении малейших ощущений неудобства или давления.

Через две недели предплечье освобождают от фиксации и назначают больному упражнения движениями в локтевом суставе. Через шесть недель освобождается от фиксации вся рука. Производятся клиническое и рентгенографическое исследования, определяющие наличие и степень консолидации. При наличии таковой больному назначают активные движения в плечевом суставе. Через несколько дней, когда больной самостоятельно сможет поднять руку и свободно удержать ее в отведенном положении, отводящая гипсовая повязка заменяется клиновидной подушкой. Назначают упражнения во всех суставах конечности, а также легкий массаж предплечья и плеча.

После того как врач убеждается в возможности активного отведения руки от уровня клиновидной подушки, последнюю удаляют, а комплекс функциональной терапии усложняется постепенным увеличением нагрузки. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 недель после перелома.

- Читать далее "Вытяжение диафизарных переломов плеча - принципы"

Оглавление темы "Переломы плеча":