Операция при нестабильности связок голеностопного сустава

Несмотря на многообразие хирургических процедур, применяемых для стабилизации голеностопного сустава, большинство из них представляют собой незначительные модификации тенодеза и анатомической реконструкции.

Раньше чаще применяли тенодез, при котором в качестве трансплантата используют здоровую ткань вокруг голеностопного сустава, в большинстве случаев — это короткое или длинное малоберцовое сухожилие, иногда — подошвенное сухожилие, часть ахиллова сухожилия и даже свободная широкая фасция. Ни один из способов тенодеза не обеспечивает восстановления нормальной анатомии.

Все они приводят к изменению кинематики и нередко к ограниченному движению в суставе и растяжению реконструированных связок, что может со временем привести к дегенеративным изменениям в голеностопном суставе.

Первое сообщение о реконструкции латеральных связок голеностопного сустава при хронической нестабильности было сделано Нилсоном (Nilsonne).

Четыре классических метода тенодеза (Элмсли, Эванса, Ватсон-Джонса и Крисмен-Снука) являются достаточно разработанными. Метод Элмсли, однако, практически не применяется. Метод Эванса является наиболее простым с технической точки зрения. Вместе с тем он не обеспечивает биомеханической реконструкции ПТМС или ПМС. Ряд авторов отмечали хорошие краткосрочные результаты после тенодеза Эванса (Korkala et al.).

В то же время у многих пациентов, у которых первоначально наблюдали удовлетворительные результаты, спустя несколько лет отмечали неудовлетворительную функцию. Коркала и др. наблюдали удовлетворительные результаты спустя 9—12 лет у 4/5 своих пациентов после реконструкции с применением модифицированного метода Эванса.

Связки голеностопного сустава

При реконструкции они использовали короткое малоберцовое сухожилие. Карлссон и др. (Karlsson et al.) за период наблюдений около 14 лет выявили менее 50 % удовлетворительных результатов.

Намного чаще метод Ватсона-Джонса обеспечивает биомеханическую реконструкцию только ПТМС. Отмечался ряд положительных краткосрочных результатов, в то же время ван дер Рийт и Эванс (van der Rijt, Evans) обнаружили неудовлетворительные долгосрочные функциональные результаты у 2/3 пациентов.

Тенодез Крисмена-Снука, обеспечивающий анатомическое и биомеханическое восстановление как ПТМС, так и ПМС, характеризуется удовлетворительными краткосрочными и долгосрочными результатами. Снук и др. (Snook et al.) отмечали удовлетворительную долгосрочную стабильность у 94 % своих пациентов.

При использовании этого метода берется только половина короткого малоберцового сухожилия, что обеспечивает меньшее снижение силы в латеральной части голеностопного сустава. Этот метод , однако, является с технической точки зрения более сложным. Результаты биомеханических исследований показывают более высокую механическую стабильность после использования этого метода по сравнению с методом Эванса (Chrisman, Snook).

Связки голеностопного сустава

Вместе с тем применение этого метода связано с некоторыми проблемами, такими, как заживление раны, некроз кожи, повреждения икроножного нерва.

Тем не менее, принимая во внимание хорошие функциональные результаты, метод Крисмена-Снука можно считать хорошей альтернативой анатомической реконструкции.

Вторым методом стабилизации нестабильности голеностопного сустава является анатомическая реконструкция, при которой используются ткани поврежденных связок. Брострём (Brostrom) обнаружил, что рассечение поврежденных и растянутых краев связок и непосредственное сшивание возможны даже спустя несколько лет после первичного повреждения.

Операции при нестабильности голеностопного сустава
а - Процедура Эванса. Перенесенное короткое малоберцовое сухожилие (КМС) лежит в плоскости между передней таранно-малоберцовой связкой и пяточно-малоберцовой связкой;
ДМС — длинное малоберцовое сухожилие.
б - Процедура Ватсона-Джонса. Реконструируется передняя таранно-малоберцовая связка:
КМС — короткое малоберцовое сухожилие; ДМС — длинное малоберцовое сухожилие.

Ряд авторов указывают на удовлетворительные функциональные последствия анатомической реконструкции латеральных связок голеностопного сустава. Хирургическая процедура, описанная Карлссоном и др., Карлссоном и Ленсингером (Karlsson, Lansinger), является простой и легко осуществимой. Поврежденные и/или растянутые остатки ПТМС и ПМС рассекают, укорачивают на несколько миллиметров и укладывают внахлест.

Удовлетворительные результаты наблюдаются приблизительно у 90 % пациентов, менее удовлетворительные — у больных с общей гиперподвижностью суставов, продолжительной нестабильностью связок (более 10 лет) и у больных, подвергавшихся хирургическому вмешательству по поводу повреждения связок голеностопного сустава. Рекомендуется осуществлять одновременную реконструкцию ПТМС и ПМС, поскольку в этом случае результаты лучше, чем при реконструкции только ПТМС.

После операции на голеностопном суставе накладывают на 6 недель гипсовую повязку.

Операция Крисмена-Снука
Процедура Крисмена-Снука.
Реконструируются передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки, с использованием только половины короткого малоберцового сухожилия (КМС); ДМС — длинное малоберцовое сухожилие.
По данным Карлссон и др.

Этот метод анатомической реконструкции является технически простым и приводит к удовлетворительным функциональным результатам и механической стабильности. Таким образом, он более предпочтителен, чем более сложные тенодезы. Положительным является также достаточно легкое восстановление нормальной амплитуды движений в послеоперационный и реабилитационный период.

Приведен ряд незначительных модификаций анатомических реконструкций. Так, Сйолин и др. (Sjolin et al.) описали анатомическую реконструкцию с использованием трансплантата из латеральной части малоконструкцию с использованием трансплантата из латеральной части малоберцовой кости, которая приблизительно у 85 % больных обеспечивает удовлетворительные краткосрочные результаты.

Недостаток анатомических реконструкций состоит в длительном периоде послеоперационной иммобилизации (6 недель). Раннее начало упражнений (сгибание—разгибание), например с использованием Air-Stirrup, позволяет сократить послеоперационный период нарушения функций.

Удовлетворительные результаты также наблюдались при использовании свежезамороженных аллотрансплантатов (Horibe et al.).

Анатомическая реконструкция голеностопного сустава
а - Анатомическая реконструкция.
Рассеченную кожу можно сместить кпереди от латеральной части лодыжки, так как при заднем рассечении обеспечивается лучший доступ к пяточно-малоберцовой связке (ПМС).
Растянутые связки, а также суставную капсулу отделяют примерно на 1—2 мм от переднего верхнего края малоберцовой кости. Рекомендуется реконструкция как ПТМС, так и ПМС. По данным Карлссон и др.
б - Периостальный лоскут, включающий наиболее проксимальную часть поврежденных связок, приподнят.
После этого небольшой блок кости, примерно 4x4 мм, удаляют с помощью долота из переднего верхнего края малоберцовой кости.
В малоберцовой кости сверлят отверстия, используя дрель 2,0 мм. По данным Карлссон и др.
в - Связки реконструированы путем укорачивания. Шов проходит через просверленные в малоберцовой кости отверстия и соединяется над верхними частями костей. По данным Карлссон и др.
г - Заключительным этапом операции является дупликация; используется периостальный лоскут и проксимальная часть связок. По данным Карлссон и др.

Артроскопическая стабилизация связок голеностопного сустава

В некоторых случаях вместо открытой реконструкции может использоваться артроскопическая стабилизация. Латеральную часть таранной кости выскабливают с помощью шейвера. Используют артроскоп небольшого диаметра. ПТМС укорачивают и повторно прикрепляют, используя сшивающий аппарат.

Хоукинс (Hawkins) наблюдал удовлетворительные клинические результаты у 23 из 24 пациентов спустя 2—5 лет. Этот метод особенно рекомендуется применять в отношении детей, поскольку он позволяет не допустить повреждения пластинки роста малоберцовой кости. Возможным недостатком артроскопической стабилизации является то, что она обеспечивает реконструкцию только ПТМС.

Эта процедура технически очень сложна и должна проводиться только опытными хирургами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эффективность этого метода стабилизации голеностопного сустава.

Профилактика травм голеностопного сустава
Air-Stirrup® может применяться для профилактики повреждений голеностопного сустава, а также как часть программы реабилитации после повреждения связок.
Внешний "панцырь" имеется на каждой стороне; в воздушные мешочки накачивается воздух так, чтобы спортсмен чувствовал себя комфортно.
Одевать следует поверх носков: а — вид сбоку; б — вид спереди

Учебное видео по анатомии голеностопного сустава

Видео анатомии голеностопного сустава

- Читать далее "Профилактика нестабильности связок голеностопного сустава - бинтование"

Оглавление темы "Повреждения голеностопного сустава":
  1. Профилактика повреждений голеностопного сустава
  2. Реабилитация после травмы голеностопного сустава
  3. Причины нестабильности голеностопного сустава
  4. Хроническая нестабильность связок голеностопного сустава - диагностика
  5. Консервативное лечение нестабильности связок голеностопного сустава без операции
  6. Операция при нестабильности связок голеностопного сустава
  7. Профилактика нестабильности связок голеностопного сустава - бинтование
  8. Плюсы и минусы бинтования голеностопного сустава
  9. Нестабильность подтаранного сустава
  10. Причины боли спереди голеностопного сустава

Ваши замечания и вопросы: