Операция при нестабильности связок голеностопного сустава
Несмотря на многообразие хирургических процедур, применяемых для стабилизации голеностопного сустава, большинство из них представляют собой незначительные модификации тенодеза и анатомической реконструкции.
Раньше чаще применяли тенодез, при котором в качестве трансплантата используют здоровую ткань вокруг голеностопного сустава, в большинстве случаев — это короткое или длинное малоберцовое сухожилие, иногда — подошвенное сухожилие, часть ахиллова сухожилия и даже свободная широкая фасция. Ни один из способов тенодеза не обеспечивает восстановления нормальной анатомии.
Все они приводят к изменению кинематики и нередко к ограниченному движению в суставе и растяжению реконструированных связок, что может со временем привести к дегенеративным изменениям в голеностопном суставе.
Первое сообщение о реконструкции латеральных связок голеностопного сустава при хронической нестабильности было сделано Нилсоном (Nilsonne).
Четыре классических метода тенодеза (Элмсли, Эванса, Ватсон-Джонса и Крисмен-Снука) являются достаточно разработанными. Метод Элмсли, однако, практически не применяется. Метод Эванса является наиболее простым с технической точки зрения. Вместе с тем он не обеспечивает биомеханической реконструкции ПТМС или ПМС. Ряд авторов отмечали хорошие краткосрочные результаты после тенодеза Эванса (Korkala et al.).
В то же время у многих пациентов, у которых первоначально наблюдали удовлетворительные результаты, спустя несколько лет отмечали неудовлетворительную функцию. Коркала и др. наблюдали удовлетворительные результаты спустя 9—12 лет у 4/5 своих пациентов после реконструкции с применением модифицированного метода Эванса.
При реконструкции они использовали короткое малоберцовое сухожилие. Карлссон и др. (Karlsson et al.) за период наблюдений около 14 лет выявили менее 50 % удовлетворительных результатов.
Намного чаще метод Ватсона-Джонса обеспечивает биомеханическую реконструкцию только ПТМС. Отмечался ряд положительных краткосрочных результатов, в то же время ван дер Рийт и Эванс (van der Rijt, Evans) обнаружили неудовлетворительные долгосрочные функциональные результаты у 2/3 пациентов.
Тенодез Крисмена-Снука, обеспечивающий анатомическое и биомеханическое восстановление как ПТМС, так и ПМС, характеризуется удовлетворительными краткосрочными и долгосрочными результатами. Снук и др. (Snook et al.) отмечали удовлетворительную долгосрочную стабильность у 94 % своих пациентов.
При использовании этого метода берется только половина короткого малоберцового сухожилия, что обеспечивает меньшее снижение силы в латеральной части голеностопного сустава. Этот метод , однако, является с технической точки зрения более сложным. Результаты биомеханических исследований показывают более высокую механическую стабильность после использования этого метода по сравнению с методом Эванса (Chrisman, Snook).
Вместе с тем применение этого метода связано с некоторыми проблемами, такими, как заживление раны, некроз кожи, повреждения икроножного нерва.
Тем не менее, принимая во внимание хорошие функциональные результаты, метод Крисмена-Снука можно считать хорошей альтернативой анатомической реконструкции.
Вторым методом стабилизации нестабильности голеностопного сустава является анатомическая реконструкция, при которой используются ткани поврежденных связок. Брострём (Brostrom) обнаружил, что рассечение поврежденных и растянутых краев связок и непосредственное сшивание возможны даже спустя несколько лет после первичного повреждения.
ДМС — длинное малоберцовое сухожилие.
б - Процедура Ватсона-Джонса. Реконструируется передняя таранно-малоберцовая связка:
КМС — короткое малоберцовое сухожилие; ДМС — длинное малоберцовое сухожилие.
Ряд авторов указывают на удовлетворительные функциональные последствия анатомической реконструкции латеральных связок голеностопного сустава. Хирургическая процедура, описанная Карлссоном и др., Карлссоном и Ленсингером (Karlsson, Lansinger), является простой и легко осуществимой. Поврежденные и/или растянутые остатки ПТМС и ПМС рассекают, укорачивают на несколько миллиметров и укладывают внахлест.
Удовлетворительные результаты наблюдаются приблизительно у 90 % пациентов, менее удовлетворительные — у больных с общей гиперподвижностью суставов, продолжительной нестабильностью связок (более 10 лет) и у больных, подвергавшихся хирургическому вмешательству по поводу повреждения связок голеностопного сустава. Рекомендуется осуществлять одновременную реконструкцию ПТМС и ПМС, поскольку в этом случае результаты лучше, чем при реконструкции только ПТМС.
После операции на голеностопном суставе накладывают на 6 недель гипсовую повязку.
Реконструируются передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки, с использованием только половины короткого малоберцового сухожилия (КМС); ДМС — длинное малоберцовое сухожилие.
По данным Карлссон и др.
Этот метод анатомической реконструкции является технически простым и приводит к удовлетворительным функциональным результатам и механической стабильности. Таким образом, он более предпочтителен, чем более сложные тенодезы. Положительным является также достаточно легкое восстановление нормальной амплитуды движений в послеоперационный и реабилитационный период.
Приведен ряд незначительных модификаций анатомических реконструкций. Так, Сйолин и др. (Sjolin et al.) описали анатомическую реконструкцию с использованием трансплантата из латеральной части малоконструкцию с использованием трансплантата из латеральной части малоберцовой кости, которая приблизительно у 85 % больных обеспечивает удовлетворительные краткосрочные результаты.
Недостаток анатомических реконструкций состоит в длительном периоде послеоперационной иммобилизации (6 недель). Раннее начало упражнений (сгибание—разгибание), например с использованием Air-Stirrup, позволяет сократить послеоперационный период нарушения функций.
Удовлетворительные результаты также наблюдались при использовании свежезамороженных аллотрансплантатов (Horibe et al.).
Рассеченную кожу можно сместить кпереди от латеральной части лодыжки, так как при заднем рассечении обеспечивается лучший доступ к пяточно-малоберцовой связке (ПМС).
Растянутые связки, а также суставную капсулу отделяют примерно на 1—2 мм от переднего верхнего края малоберцовой кости. Рекомендуется реконструкция как ПТМС, так и ПМС. По данным Карлссон и др.
б - Периостальный лоскут, включающий наиболее проксимальную часть поврежденных связок, приподнят.
После этого небольшой блок кости, примерно 4x4 мм, удаляют с помощью долота из переднего верхнего края малоберцовой кости.
В малоберцовой кости сверлят отверстия, используя дрель 2,0 мм. По данным Карлссон и др.
в - Связки реконструированы путем укорачивания. Шов проходит через просверленные в малоберцовой кости отверстия и соединяется над верхними частями костей. По данным Карлссон и др.
г - Заключительным этапом операции является дупликация; используется периостальный лоскут и проксимальная часть связок. По данным Карлссон и др.
Артроскопическая стабилизация связок голеностопного сустава
В некоторых случаях вместо открытой реконструкции может использоваться артроскопическая стабилизация. Латеральную часть таранной кости выскабливают с помощью шейвера. Используют артроскоп небольшого диаметра. ПТМС укорачивают и повторно прикрепляют, используя сшивающий аппарат.
Хоукинс (Hawkins) наблюдал удовлетворительные клинические результаты у 23 из 24 пациентов спустя 2—5 лет. Этот метод особенно рекомендуется применять в отношении детей, поскольку он позволяет не допустить повреждения пластинки роста малоберцовой кости. Возможным недостатком артроскопической стабилизации является то, что она обеспечивает реконструкцию только ПТМС.
Эта процедура технически очень сложна и должна проводиться только опытными хирургами. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эффективность этого метода стабилизации голеностопного сустава.
Внешний "панцырь" имеется на каждой стороне; в воздушные мешочки накачивается воздух так, чтобы спортсмен чувствовал себя комфортно.
Одевать следует поверх носков: а — вид сбоку; б — вид спереди
Учебное видео по анатомии голеностопного сустава
- Читать далее "Профилактика нестабильности связок голеностопного сустава - бинтование"
Оглавление темы "Повреждения голеностопного сустава":- Профилактика повреждений голеностопного сустава
- Реабилитация после травмы голеностопного сустава
- Причины нестабильности голеностопного сустава
- Хроническая нестабильность связок голеностопного сустава - диагностика
- Консервативное лечение нестабильности связок голеностопного сустава без операции
- Операция при нестабильности связок голеностопного сустава
- Профилактика нестабильности связок голеностопного сустава - бинтование
- Плюсы и минусы бинтования голеностопного сустава
- Нестабильность подтаранного сустава
- Причины боли спереди голеностопного сустава