Диагностика и ведение пациента находятся в тесной связи; неправильные действия и обследования могут привести к необратимым изменениям и ухудшить прогноз.

а) Начальное ведение при травме позвоночника. Четкое соблюдение протокола реанимации (контроль проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, функции спинного мозга, наличия кровотечения) заменило оценку повреждения позвоночника. Вторичное повреждение спинного мозга будет минимальным при адекватных оксигенации, вентиляции и кровообращении.

Основной принцип: если у пациента с травмой имеется даже незначительный риск повреждения позвоночника, позвоночник должен быть иммобилизирован до окончания реанимационных мероприятий, выявления и лечения других жизнеугрожающих состояний. Иммобилизация не проводится только если повреждение позвоночника было исключено при клиническом и рентгенологическом обследовании.

б) Способы временной иммобилизации позвоночника:

- Иммобилизация шейного отдела позвоночника. «In-line» иммобилизация: удержание головы и шейного отдела позвоночника в нейтральном положении.

- Четырехкомпонентная иммобилизация позвоночника. Проводится путем наложения щита, мешков с песком, повязки на лоб, и полужесткого воротника. Так как дети имеют относительно выступающий затылок, нужно удостовериться, что шея не согнута: под плечи иногда бывает нужно положить что-то мягкое.

Грудопоясничный отдел: пациента следует транспортировать без сгибания или вращения в грудо-поясничном отделе. Крайне полезны ковшовые носилки и спинальный щит; однако у парализованных пациентов резко возрастает риск пролежней, поэтому необходимо подложить что-нибудь мягкое и уложить на специальный матрас при первой возможности.

Если пациент транспортирован на ковшовых носилках или щит-носилках, или необходимо обследовать область спины, следует использовать технику «перекатывания».

в) Анамнез. Высокая клиническая настороженность необходима всегда; сбор анамнеза является ключевым этапом. Каждый пациент с тупой травмой выше уровня ключиц, ЧМТ или потерей сознания должен рассматриваться как пациент с повреждением шейного отдела позвоночника, пока не доказано обратное. У каждого пациента, имеющего в анамнезе падение с высоты или высокороскоростную травму, нужно подозревать травму грудно-поясничного отдела позвоночника.

Чтобы подстраховаться, следует подозревать перелом позвоночника у всех пациентов с множественными травмами. Подозревать перелом следует также при небольших повреждениях, если они сопровождаются болями в шее или спине, или неврологическими нарушениями в конечностях.

г) Осмотр при травме шейного отдела позвоночника. Пациент может поддерживать голову двумя руками — предупреждающий знак для врача быть крайне осторожным! Всю голову тщательно осматривают на предмет синяков или поверхностных ран, которые могут указывать на непрямую травму шейного отдела позвоночника. Шею осматривают на наличие деформаций, синяков или проникающих ранений.

Кости и мягкие ткани шеи аккуратно пальпируют для выявления болезненности и зон напряжения, а также увеличенных промежутков между остистыми отростками, что может указывать на нестабильность травмы из-за повреждения задней колонны.

Необходимо также осмотреть задний отдел шеи, однако в течение всего обследования шейный отдел позвоночника должен быть неподвижен из-за риска повреждения спинного мозга при нестабильном переломе.

д) Осмотр при травме спины. Пациента «перекатывают» (т.е. переворачивают «единым целым»), чтобы избежать движений в позвоночнике. Спину осматривают на предмет деформаций, проникающих ранений, гематом или кровоподтеков. Кости и мягкие ткани пальпируют, опять же, обращая особое внимание на межостистые пространства. Гематома, щели или ступенеобразная деформация могут указывать на нестабильный перелом.

е) Шок при травме позвоночника. Первичное обследование тяжелораненого пациента рассмотрено в отдельных статьях на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска выше. В первую очередь при реанимационных мероприятиях на госпитальном этапе выполняется алгоритм АВС. У пациентов с травмой позвоночника встречается шок трех типов:

Гиповолемический шок: следует заподозрить при тахикардии, снижении периферического кровообращения и, на поздних стадиях, гипотензии.

Нейрогенный шок: указывает на поражение симпатических проводящих путей спинного мозга; периферические сосуды расширяются, что приводит к гипотензии, а сердце, в отсутствии симпатической иннервации, не отвечает на это увеличением частоты сокращений. Сочетание параличей, теплых и хорошо перфузируемых периферических тканей, брадикардии и гипотензии, а также низкого диастолического артериального давления указывает на нейрогенный шок. Избыточное введение жидкости может привести к отеку легких; требуется назначение атропина и вазопрессоров.

«Спинальный шок» возникает при временном поражении спинного мозга в результате травмы. Нарушение функций может возникать также в отделах спинного мозга без органического повреждения. Ниже уровня поражения отмечается гипотония мышц, отсутствие рефлексов и потеря чувствительности. Шок редко продолжается более 48 часов, и в этот период сложно сказать, обратимы ли неврологические нарушения.

После выпадения первичных рефлексов (анального рефлекса «подмигивания» и бульбокавернозного рефлекса), их восстановление обычно не говорит об окончании «спинального шока»; со временем отмечается некоторое уменьшение неврологической симптоматики.

ж) Неврологическое обследование при травме позвоночника. Полное неврологическое обследование проводится всем пациентам; в течение нескольких первых дней его следует повторить несколько раз. Исследуются все дерматомы, миотомы и рефлексы.

Исследование проводящих путей спинного мозга: тестируются кортико-спинальный тракт (заднелатеральные отделы спинного мозга, ипсилатеральные двигательные волокна), спиноталамический тракт (переднелатеральный отдел спинного мозга, болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне), а также задние канатики (проприоцептивная чувствительность на той же стороне).

Интактность крестцового сплетения также необходимо исследовать. Сохранение активного сгибания большого пальца стопы, активное сжимание заднего прохода (при пальцевом исследовании), сохраненная перианальная чувствительность говорят, скорее, о частичном, чем о полном поражении. В дальнейшем возможно восстановление функций.

Пациент без сознания сложен для обследования; следует предполагать у него травму спинного мозга, пока не доказано обратное. На поражение спинного мозга указывают падение с высоты или высокоскоростная травма в анамнезе, ЧМТ, диафрагмальное дыхание, гипотония анального сфинктера, гипотензия в сочетании с брадикардией, ответная реакция на боль выше, но не ниже уровня ключицы.

щ) Методы обследования при травме позвоночника:

- Рентгенографическое исследование позвоночника показано всем пострадавшим, жалующимся на боль или скованность в шее или затылке или на периферические парестезии, всем пациентам с ЧМТ или тяжелыми травмами лица (шейный отдел позвоночника), пациентам с переломами ребер или значительными синяками от ремня безопасности (грудной отдел позвоночника), и больным с тяжелыми травмами живота и таза (грудо-поясничный отдел). Исследование выполняется в рамках второго диагностического этапа.

- Пострадавшим без сознания следует выполнить рентгенографию как этап стандартного диагностического поиска.

- У пожилых, и пациентов с диагностированными заболеваниями позвоночника (например, с анкилозирующим спондилоартритом), могут возникать переломы при сравнительно нетяжелых травмах. - Рентгенография позвоночника должна быть выполнена даже при отсутствии боли.

- Боль часто плохо локализованная; снимки должны включать несколько сегментов выше и ниже болезненного участка.

- Рентгенография должна сопровождаться минимумом движений и манипуляций над пациентом. Не следует пытаться сделать снимки в согнутом и разогнутом положении при первоначальном исследовании.

- Для исследования «проблемных» участков, таких как верхние шейные позвонки, шейно-грудное сочленение, верхние грудные сегменты, которые часто скрыты плечевыми костями и ребрами, может потребоваться проведение аналоговой томографии,

- КТ или МРТ. Переломы зубовидного отростка также обычно лучше визуализируются на аксиальных томограммах, чем при КТ.

- Дополнительно к снимкам в переднезадней и боковой проекциях выполняются снимки «с открытым ртом», необходимые для визуализации двух верхних шейных позвонков, а также снимки в косой проекции, для оценки шейного и грудно-поясничного отделов.

- КТ — лучший метод выявления структурных нарушений отдельных позвонков и смещения костных фрагментов в позвоночный канал. Обзорная КТ планово выполняется во многих центрах; недостатком такой практики является высокая доза облучения.

- МРТ — метод выбора для визуализации межпозвонковых дисков, желтой связки и невральных структур, и показан всем пациентам с неврологическими симптомами и нуждающимся в оперативном вмешательстве.

- КТ-миелография с интратекальным контрастированием дает информацию о размерах позвоночного канала, вклинении костных отломков или межпозвонкового диска, разрыве корешков. Это исследование было почти полностью вытеснено МРТ.

- Трехмерная реконструкция КТ-изображений позволяет выявить определенные типы переломов. При спиральной КТ создаются снимки высокого разрешения и, по возможности, облегчается выявление переломов зубовидного отростка.

- Помните, что повреждение позвоночника может возникнуть более чем в одном месте.

- Не опирайтесь на снимки плохого качества.

- Проконсультируйтесь с рентгенологом.

- Читать далее "Советы по лечению травм позвоночника"

1. Советы по лечению ожогов и обморожений кисти
2. Механизмы травм позвоночника
3. Алгоритм обследования при травме позвоночника
4. Советы по лечению травм позвоночника
5. Способы лечения травм шейного отдела позвоночника
6. Способы лечения травм грудного и поясничного отделов позвоночника