Причины и диагностика циркуляторного шока при травме

Причины и диагностика циркуляторного шока при травме

У здорового человека сердечный выброс, доставка кислорода тканям (произведение глобального артериального кровотока и содержания кислорода в крови) и перфузия тканей и органов соответствуют метаболическим запросам этих тканей и органов. Шок развивается при нарушении баланса между метаболическими запросами и доставкой кислорода на тканевом уровне, приводящем к гипоксии клеток и (при отсутствии лечения) нарушениям функции тканей и органов.

Среди причин циркуляторного шока можно выделить нарушения сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов, а также комбинацию обоих факторов.

а) Снижение сердечного выброса:

1. Нарушение функции сердца. Кардиогенный шок развивается при недостаточности функции собственно сердечной мышцы при сохранении нормального объема циркулирующей крови и нормального венозного возврата, наиболее частой причиной такого состояния является инфаркт миокарда. Кардиогенный шок может развиваться даже при относительно небольшом поражении сердца на фоне уже существующей недостаточности его функции.

2. Нарушение венозного возврата. Гиповолемический шок развивается при снижении объема циркулирующей жидкости до такого уровня, когда компенсаторные физиологические механизмы оказываются неспособными поддерживать адекватный кровоток в тканях, что ведет к критической их гипоперфузии.

Обструктивный шок. Под термином «обструкция» здесь понимается состояние, при котором нарушение венозного возврата обусловлено увеличением внутригрудного или внутриперикардиального давления (при пневмотораксе или тампонаде сердца) или наличием препятствия в выходном тракте правого желудочка (при массивной тромбоэмболии легочной артерии), приводящего к его перегрузке и снижению наполнения левых отделов сердца. Обычная рентгенография в подобной ситуации может оказаться бесполезной, поэтому методом выбора для диагностики считается КТ-ангиография.

б) Снижение общего периферического сопротивления сосудов:

1. Нейрогенный шок. Этот тип шока развивается при повреждении спинного мозга, обычно на уровне шейного или верхнегрудного отдела позвоночника, что приводит к обрыву симпатической иннервации и системной периферической вазодилятации, депонированию крови в венозном русле и снижению венозного возврата. Эти явления усиливаются за счет отсутствия прямой симпатической иннервации сердца и, следовательно, снижения компенсаторных возможностей организма.

2. Анафилактический шок. Лекарственный препарат или инфузионный раствор могут послужить триггерами, запускающими в организме развитие иммунологического ответа с высвобождением гистамина, что проявляется нарушением работы сердечно-сосудистой системы, а также может приводить и к респираторному дистрессу.

3. Септический шок. Под данным состоянием понимается тяжелый сепсис, сопровождающийся гипотензией и признаками гипоперфузии тканей, которые не отвечают на проводимую инфузионную терапию. За вазодилятацию и резистентность к лечению катехоламинами при септическом шоке отвечает целый ряд механизмов, которые являются характерными особенностями именно септического шока.

На сегодняшний день ясно то, что характер ответа организма-хозяина скорее всего не зависит от типа инфицирующего агента, существует предположение, что одним факторов, обусловливающих тяжесть развивающегося состояния пациента, является генетическая предрасположенность.

в) Диагностика шока. Раннее выявление, лечение шока и лежащих в основе его развития причин — это краеугольные камни успешной терапии шока.

В ряде случаев причина шока может лежать на поверхности, однако зачастую его этиологию установить бывает непросто. При множественной и сочетанной травме шок может быть гиповолемическим (вследствие кровопотери), обструктивным (тампонада сердца или напряженный пневмоторакс), кардиогенным (ушиб сердца), нейрогенным (повреждение спинного мозга) или анафилактическим (в ответ на введение лекарственных препаратов).

Внимательное обследование пострадавшего в большинстве случаев позволяет установить причину шока и определить его тяжесть путем идентификации поражений органов-мишеней. Обследование во избежание возможного упущения важных клинических симптомов должно быть тщательным и систематизированным.

Лабораторное обследование включает развернутый анализ крови и определение уровня электролитов, а также оценку функции почек, печени, свертывающей системы, определение групповой принадлежности крови и ее совместимости, уровень глюкозы в сыворотке, анализы крови на гемокультуру и воспалительные маркеры (например, С-реактивный белок, прокальцитонин). Анализ газового состава артериальной крови позволяет достаточно быстро получить важную для определения тактики лечения информация, а современные анализаторы, кроме того, позволяют определить и уровень лактата в сыворотке крови. Лактат является неспецифическим маркером, однако его повышение может свидетельствовать о наличии гипоперфузии тканей.

Рентгенография, УЗИ или КТ позволяют выявить источник кровотечения и локализовать возможные очаги инфекции при тяжелом септическом процессе. При подозрении на кардиогенный характер шока обязательными являются такие исследование, как ЭКГ и эхокардиография.

Очень важно подробное и регулярное документирование основных параметров жизнедеятельности (частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление, сатурация кислорода) и индикаторов перфузии органов-мишеней (уровень сознания, объем диуреза). Исходная тяжесть состояния при первичном обследовании и последующий эффект от первоначальных мероприятий неотложной помощи требуют применения более сложных и даже инвазивных методов мониторинга состояния пациента.

Обычно требуется постоянный инвазивный мониторинг уровней артериального и центрального венозного давления, а при использовании вазоактивных препаратов он просто необходим, поскольку он позволяет не только безопасно вводить препараты больному, но и регулировать их дозу в зависимости от получаемого эффекта.

г) Современные системы мониторинга. У наиболее тяжелых пациентов с целью как диагностики, так и контроля проводимой терапии, применяются инвазивные методики, позволяющие оценить объем сердечного выброса, а, следовательно, и состояние доставки кислорода тканям.

1. Катетеризация легочной артерии флотационным катетером (КЛАФК). При КЛАФК катетер через центральную вену проводится в правые отделы сердца и затем в одну из ветвей легочной артерии. На конце катетера имеется баллон, который раздувается и используется для измерения давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), что позволяет оценить давление в левом предсердии и, соответственно, преднадгрузку на левый желудочек. Однако данные измерения могут сопровождаться целым рядом ошибок.

КЛАФК также позволяет измерить величину сердечного выброса, для чего применяется метод термодилюции (путем введения холодного раствора или с помощью нагревающей спирали, позволяет получать данные в прерывистом режиме). Величина сердечного выброса рассчитывается на основе графика изменения температуры крови в дистальном артериальном русле (с помощью термодатчика) в течение некоторого временного промежутка. Величина сердечного выброса обратно пропорциональна времени, в течение которого регистрируется изменение температуры.

В последнее время КЛАФК утратила свою популярность из-за риска развития осложнений, связанных с высокой инвазивностью процедуры, отсутствия доказательств о положительном влиянии такого мониторинга на исход лечения пациентов и появления альтернативных, менее инвазивных методов мониторинга, позволяющих получить аналогичные данные.

2. Определение сердечного выброса на основе анализа пульсовой волны:

- Анализ формы пульсовой волны. Прибор для мониторинга величины сердечного выброса PiCCO для получения данных о величине сердечного выброса использует методику математического анализа формы артериальной пульсовой волны, регистрируемой с помощью катетера, устанавливаемого в бедренную артерию. Калибровка прибора осуществляется с использованием метода транспульмональной термодилюции, заключающейся во введении в центральную вену холодного физиологического раствора.

- Анализ силы пульсовой волны. Монитор Lithium Dilution Cardiac Output (LiDCO) для оценки состояния гемодинамики также использует данные о характере пульсовой волны, с той лишь разницей, что применяются данные о силе этой волны, поэтому мониторинг может проводится на любой из артерий, т.е. не требуется введение специального катетера в определенную артерию.

Калибровка прибора проводится с использованием методики разведения крови препаратом лития (LiDCO plus) или с помощью номограмм пациентов в зависимости от их пола, возраста и т.д. (монитор LiDCO Rapid). Как и при анализе формы пульсовой волны, с каждым сокращением сердца регистрируются данные, позволяющие судить о состоянии общего периферического сопротивления сосудов и эффективности проводимой инфузионной терапии. В отличие от многих других устройств, использование этого прибора оказывает положительное влияние на исходы лечения пациентов высокого риска.

- Читать далее "Лечение циркуляторного шока при травме"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме":