Активность гранулематоза Вегенера. Морфологическая оценка активности болезни Вегенера

Активность гранулематоза Вегенера. Морфологическая оценка активности болезни Вегенера

Биопсийное исследование тканей из очага первичного поражения не только служит целям верификации клинического диагноза, но и помогает оценить активность процесса, а также контролировать эффект лечения гормональными и цитостатическнми препаратами.

Как показали клинические наблюдения, заболевание протекает с разной степенью активности процесса и может иметь острое, подострое и хроническое течение. Мы сопоставили варианты клинического течения с гистологическими находками при исследовании биоптатов. Для выявления различий, помимо обзорной окраски гематоксилин-эозином, использовали специальные (окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнация серебром по Футу, окраска фукселином по Вейгерту, азур-эозином для дифференцировки клеточных элементов инфильтрата, окраску метилгрюнпиронином по Браше), гистохимические (окраска толуидиновым синим, ШИК-реакция) и окраску по Граму—Вейгерту для выявления микрофлоры.

Использование перечисленных методов при изучении биопсий и их морфологический анализ позволили разделить всех больных на две группы. Первую группу составили 24 больных с морфологическими изменениями, соответствующими классическому описанию, т. е. гигантоклеточному гранулематозу. У них обнаружена картина гранулематозного воспаления с гнойно-некротическим компонентом и наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова—Лангханса, что заставляло дифференцировать процесс от специфического воспаления, в первую очередь туберкулеза и сифилиса.

Гранулематозная ткань отличалась от банальных грануляций большим количеством плазматических клеток. Гигантские клетки были представлены в разных количествах (от одной до множества) и встречались нерегулярно. Васкулиты носили преимущественно деструктивный, деструктивно-продуктивный и гнойный характер. При применении специальных методов окраски выявлялось отсутствие рубцевания гранулематозной ткани или слабая тенденция к рубцеванию, что было хорошо видно при окраске по Ван-Гизону и импрегнации серебром.

Отмечались выраженная ангиопластическая реакция в виде пролиферации эндотелия с образованием сосудов капиллярного типа и периваскулярной инфильтрацией лимфоидными и моноцитарными клетками, плазматизация периваскулярных инфильтратов наряду с. проникновением в них нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, участки нагноения с фибриноидным отеком стенок мелких сосудов и выходом нейтрофильных лейкоцитов. При окраске по Граму—Вейгерту в поверхностных гнойно-некротических участках определялась полиморфная кокковая и бациллярная микрофлора, в ряде случаев с наличием дрожжеподобных элементов, фрагментированных друз и нитей лептотрикса. Таким образом, морфологическое исследование биоптатов документировало прогрессирующий характер гранулематоза с присоединением гнойно-некротического компонента.

Сопоставляя эти данные с клиническим течением заболевания, мы отметили, что у большинства больных этой группы наблюдалось острое (злокачественное) течение болезни, несмотря на раннюю диагностику и активную терапию. У этих больных почти не наступало ремиссий, а длительность заболевания не превышала 2 лет. Однако у 2 больных с гигантоклеточным гранулематозом заболевание протекало хронически и продолжительность жизни у одного составила 6 лет, у другой — более 8 лет. В гистологической картине биоптатов этих больных отмечался гранулематоз с единичными гигантскими многоядерными клетками, фокусами сухого коагуляционного некроза и небольшой поверхностной зоной изъязвления.

У больных второй группы (22) при гистологическом исследовании биоптатов обнаружена картина гранулематоза без гигантских клеток, также с участками гнойно-некротического воспаления. У ряда больных в зоне гранулематоза отмечены участки склероза, хорошо определяемые при окраске по Ван-Гизону и импрегнации серебром. Склеротические поля выявлялись преимущественно в глубоких отделах слизистой оболочки вблизи периоста. При этом отмечалась выраженная периостальная реакция в виде пролиферации клеток периоста с образованием остеогенной ткани. Васкулиты носили преимущественно продуктивный характер, иногда с зоной периваскулярного склероза и склерозом сосудистой стенки.

В периваскулярных клеточных инфильтратах отмечалось большое количество лимфоцитов и моноцитов. Плазматические клетки в инфильтратах были представлены неравномерно: местами как единичные, а местами образовывали целые скопления, являясь преобладающими клетками инфильтрата. В участках склероза встречались единичные тучные клетки. Обращало на себя внимание соотношение гранулематоза и гнойного воспаления. Если в биоптатах больных первой группы имело место взаимопроникновение гнойно-некротических и гранулематозных изменений, то у больных второй группы преобладало гнойное воспаление в поверхностной зоне слизистой оболочки, где имело место изъязвление и образование банальной грануляционной ткани, местами с явлениями рубцевания грануляций.

Зона гранулематоза располагалась в глубине собственной пластинки, как Оы составляя продолжение банального гнойного воспаления, здесь же отмечались продуктивные васкулиты. Некротические изменения в зоне гранулематоза были выражены относительно слабо и встречались в виде фокусов кариорексиса. При окраске по Граму—Вейгерту на гранулирующей поверхности изъязвлений выявлялись небольшие группы микроорганизмов, представляющих в основном кокковую флору.

Таким образом, при гистологическом исследовании биоптатов больных второй группы отмечена тенденция к склерозированию гранулематозной ткани, способность грануляционной ткани к созреванию, что указывало на «попытки» местных тканей к репарации. Морфологические проявления поствоспалительной регенерации свидетельствуют о менее активном течении гранулематоза и более благоприятном развитии патологического процесса.

При сопоставлении морфологических находок с клиническим течением мы отметили, что лишь у 3 больных этой группы имело место острое течение заболевания, в то время как у 5 оно носило подострый характер. При подострим течении отмечались ремиссии от 1 года до 2 лет, а продолжительность жизни составляла 3—4 года. У остальных больных этой группы клиническое течение заболевания носило хронический характер.
Все больные находились под динамическим наблюдением в течение 10 лет. Из 46 человек умерло 12, о двоих сведений нет. Результаты патологоанатомического исследования подтвердили клинический диагноз гранулематоза Вегенера.

Анализируя морфологические находки при исследовании биоптатов из верхних дыхательных путей и сопоставляя их с клиническим течением гранулематоза, мы отдаем себе отчет в том, что морфологическая картина в очаге первичного поражения не может в полной мере объяснить многообразие клинической симптоматики и особенности клинического течения, поскольку общесоматический статус больных определяется также степенью вовлечения сосудов внутренних органов, в первую очередь легких и почек, с развитием соответствующих поражений этих органов.

- Читать далее "Гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера. Значение гигантских клеток при болезни Вегенера"

Оглавление темы "Морфология и течение гранулематоза Вегенера":