При обследовании раненого наряду с анамнезом и оценкой общего состояния, выяснением нарушений сознания, дыхания, кровообращения, голосообразования и глотания ценные диагностические признаки обнаруживаются при пальпации и наружном осмотре шеи, а также фарингоскопии и ларингоскопии.
Большое значение приобретает рентгенологическое исследование не только шеи, но и грудной клетки.

Ларингоскопия как зеркальная, так и прямая часто неосуществима непосредственно после ранения и даже в первые дни после него из-за тяжелого общего состояния, болей и ограничения подвижности челюсти и шеи. Но и при удавшейся ларингоскопии вскоре после ранения точному выяснению локализации внутри гортанной раны мешают кровяные сгустки, а позднее отечность слизистой оболочки и некротические налеты. Ларингоскопические картины, типичные для различной локализации свежих огнестрельных гортанных ранений, представлены на рис. 100. При перихондрите, присоединение которого возможно уже со 2-й недели, внутренние стенки гортани деформируются вследствие их инфильтрации, а затем и нагноения. Появляются грануляции на месте ран, превращающихся в свищи. В дальнейшем припухание иногда распространяется и на другие незатронутые при ранении отделы гортани, в связи с чем нарастает и стеноз.

Если при наружном осмотре ран, расположенных на уровне и вблизи гортани, ранение гортани определяется легко, то при наружных ранах, расположенных дальше от гортани, например против грудино-ключично-сосковой мышцы и позади нее, определить степень участия гортани в повреждении труднее. Даже при сквозных ранениях путем сопоставления входного отверстия с выходным не всегда удается по наружному виду (до обработки раны) получить правильное представление о зоне и характере ранения гортани из-за возможности смещенного положения гортани в момент ранения.

Следует иметь в виду, что инородные тела, играющие особенно важную роль при локализации их в гортани, возможны не только при слепых огнестрельных ранениях, но и при колотых, когда в ране остаются части ранящего предмета. Обнаружить инородные тела можно и при сквозных огнестрельных ранениях, когда при выходе основного ранящего предмета наружу часть его задерживается в гортани или в нее внедряются вторичные инородные тела — обрывки одежды, частицы земли и окружающих предметов. Возможно и перемещение в гортань при ранении отделившихся осколков поврежденной кости, хряща, даже зубов, превращающихся в инородные тела.

Из отдельных хрящей гортани наиболее часто повреждается щитовидный (как наиболее крупный), реже перстневидный и еще реже черпал обидный.
Наиболее частым из местных воспалительных осложнений ранений гортани является перихондрит. Развитие и течение его зависят от многих условий: характера ранения, первичного и последующего инфицирования, вирулентности его возбудителей, реактивности организма раненого и др. Решающая роль в предупреждении и ликвидации перихондрита принадлежит своевременности и полноценности хирургической обработки, поскольку от этого зависит сокращение нагноения и предотвращение воспаления не затронутых ранением частей гортани.

Лечение ранений гортани.

Лечебные мероприятия при ранениях гортани различны в зависимости от характера ранения и времени, истекшего после него. Непосредственно после ранения они начинаются с устранения наиболее опасных для жизни симптомов — кровотечения и расстройства дыхания, а завершаются (после обследования ранения) хирургической обработкой с длительным применением антибиотиков.

Борьба с кровотечением и затруднением дыхания при гортанных ранениях на практике часто осуществляется одновременно и включает мероприятия, уже описанные в разделе первой помощи при ранениях среднего и нижнего отделов глотки.

При зияющих ранах гортани в первое время наиболее доступно введение в нее трахеотомической канюли с одновременным наложением зажимов на кровоточащие сосуды. При недостаточных для этого размерах раны целесообразно расширять ее путем рассечения по средней линии гортани. Вообще же хирургическую обработку ран гортани следует начинать с трахеотомии, во время которой в целях остановки кровотечения до отыскивания его источников общая сонная артерия прижимается к позвоночнику на стороне ранения. Трахеотомия облегчает дальнейшую хирургическую обработку раны, так как через трахеотомическую канюлю легко осуществить отсасывание крови резиновой трубкой, введенной в нижние дыхательные пути, и через нее же вводить туда кислород. Трахеотомия устраняет дальнейшее аспирирование крови из гортанной раны и проникновение из нее в ткани воздуха, создающего эмфизему.

Методику хирургической обработки ран гортани следует индивидуализировать в зависимости от общего состояния раненого, характера ранения, срока, истекшего после него, а также и окружающих условий. В связи с этим нередко обработку приходится расчленять на два или даже несколько этапов.

Применение антибиотиков, ограничивая нагноение в ране, позволяет сокращать размеры производимого при обработке иссечения поврежденных тканей гортани и, что особенно важно, перстневидного и щитовидного хрящей. Этим открывается возможность после заживления раны в большей мере сохранять просвет гортани, необходимый для дыхания.

Наиболее проста обработка резаных ран гортани, нанесенных острым предметом. Даже большие резаные раны с рассеченными щитовидным и перстневидным хрящами можно послойно зашивать после тщательного лигирования сосудов, освежения и приведения краев каждого слоя раны в соприкосновение. Важным условием заживления раны без нагноения является засыпание в нее пенициллина и последующее назначение инъекций как его, так и стрептомицина. Оставление трахеотомической трубки в трахее на время заживления гортанной раны целесообразно не только в целях гарантии свободного дыхания, но и обеспечения при этом покоя для гортани. Этому же способствует выключение в первые дни болезненного глотания путем введения в пищевод зонда или более мягкой резиновой трубки через нос. чем обеспечивается питание без риска раздражения гортанной раны попаданием в нее пищи.

При хирургической обработке следует иметь в виду, что не все зоны щитовидного и перстневидного хрящей одинаково ценны для сохранения достаточного для дыхания просвета гортани. Так, дыхательный просвет мало страдает в результате повреждения и иссечения средней части пластинок щитовидного хряща, если края этих пластинок сохраняются, как это имеет место при окончатой резекции, в связи с чем следует предпочитать такой тип иссечения. При сохранении средней части пластинки верхнезадний ее край вместе с рожком также может быть резецирован без особого сокращения дыхательного просвета. Не ведут к сужению дыхательного просвета и дефекты нижнего края щитовидного хряща при сохранении перстневидного. В случае же, если после обработки отломков щитовидного или перстневидного хряща между ними остается дефект или края поврежденных хрящей западают в просвет гортани, следует ожидать последующего стойкого стеноза гортани. С целью предотвращения этого производится ларингостомия с дилятацией просвета гортани. Для этого рана гортани обычно нуждается в расширении разрезами по средней линии как при типичной ларингостомии, т. е. от верхнего края щитовидного хряща до второго-третьего трахеального кольца. Кожа мобилизуется, подтягивается по возможности до соприкосновения с краем слизистой оболочки гортани и удерживается в таком положении кетгутовыми швами. В первые дни просвет гортани заполняется марлевым валиком, прикрепленным над трахеотомической трубкой и пропитанным антибиотиками.

При наступлении гранулирования гортанной раны целесообразно вместо марлевого тампона вводить в гортань ларингостомическую трубку для формирования стабильного гортанного просвета при рубцевании.

Поскольку пенициллин в больших количествах способен задерживать рубцевание, необходимое для формирования неспадающегося гортанного просвета, применение этого антибиотика иногда следует сокращать и заменять его другими, например стрептомицином. Для регуляции рубцевания возможно применение и гормональных препаратов (кортизон, адренокортикотропный гормон). Эти препараты, широко используемые при ревматических артритах, в тех же дозах и с тем же контролем в отношении общего состояния больного могут быть при своевременном их применении полезны при лечении ранений гортани и последующих перихондритов, если они угрожают стенозом.

При полных разрушениях гортани после осуществления мер, направленных на сохранение жизни пострадавшего (остановка кровотечения, борьба с угрозой асфиксии), как и после ларингэктомии, хирургическая обработка предусматривает вшивание трахеи в кожу над грудиной. Из-за обычного в таких случаях недостатка кожи для зашивания всей раны проводится открытое лечение с тампонадой глоточной раны и питанием через зонд, проводимый вначале через глоточную рану, а в дальнейшем, когда фарингостома закрывается за счет местных тканей или филатовских стеблей, через нос.

Большое место в лечении ранений гортани, как и осложнений после них, принадлежит переливанию крови, витаминизации, соответствующему по консистенции и калорийности питанию, физиотерапии и лечебной физкультуре. Не следует забывать и о важной роли при этом режима, особенно при психической депрессии у длительно лишенных голоса и нормального дыхания раненых, нередко нуждающихся в психотерапевтическом воздействии врача и всего медицинского персонала.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"