Для успеха лечения при такого рода ранениях и предупреждения осложнений необходимо точное определение границ повреждения, выявление инородных тел, костных осколков и пр.

В этих целях наружный и внутренний осмотр вместе с учетом функциональных нарушений должен быть дополнен рентгенографией не менее чем в двух проекциях (сагиттальной и профильной). При затруднениях с выяснением положения инородных тел хирургу перед операцией полезно принять участие в рентгеноскопии, использовать рентгеноконтрастные ориентиры и прицельные снимки.

Лечение ранений ротового и гортанного отделов глотки.

Первоочередной задачей непосредственно после ранения мезо-и гипофаринкса является борьба с кровотечением и затруднением дыхания. Временной, но зато наиболее быстро осуществимой и потому эффективной мерой борьбы с глоточным кровотечением служит прижатие рукой сонной артерии к позвоночнику ниже места ранения и далее тампонада раны, поскольку это позволяет выиграть время для обнажения приводящих сосудов и их перевязки. Наиболее доступными для обнажения оказываются сонные артерии, для чего делается типичный разрез по внутреннему краю грудино-ключично-согковой мышцы. Попеременное стягивание лигатурой обнаженных наружной, внутренней или общей сонных артерий и наблюдение при этом за прекращением кровотечения показывает, какую из них следует перевязать. Поскольку перевязка внутренней или общей сонной артерии создает острую анемию соответствующей половины мозга, она может быть оправдана лишь угрожающим кровотечением. Для уменьшения анемизации мозга рекомендуется одновременно перевязывать внутреннюю яремную вену и переливать большие количества крови, плазмы или других кровезаменителей.

Наиболее радикальной мерой против затруднений дыхания при ранениях глотки является трахеотомия. Выключая деформированную повреждением глотку из дыхательного акта, трахеотомия устраняет и аспирацию из нее крови. Кроме того, через трахеотомическую канюлю облегчается удаление крови, уже попавшей в трахею и бронхи. Если и после трахеотомии кашлевые движения недостаточно освобождают трахею и бронхи от крови, о чем свидетельствует шумное клокочущее дыхание, то следует предпринять отсасывание крови через резиновый катетер, вводимый через трахеотомическое отверстие до бифуркации. Достигается это с помощью соответствующего насоса или шприца емкостью 100—200 мл, подключаемых к катетеру. Через тот же катетер целесообразно вводить в трахею кислород. В целях ограждения раны и нижних дыхательных путей от попадания в них слюны и пищи для обеспечения питания без глотательных движений следует ввести желудочный зонд через нос на 1—2 недели, т. е. на срок, необходимый для образования демаркационного барьера, препятствующего распространению инфекции. Во избежание пролежней от давления трубки в носу и на задней поверхности гортани лучше заменять толстый и упругий желудочный зонд более узкой и мягкой резиновой трубкой. Введение через нее жидкой пищи облегчается подключением к трубке 100-граммового шприца. При обширных проникающих ранах резиновая трубка временно вводится не через нос. а через рану и фиксируется повязкой.

Хирургическая обработка самой глоточной раны и удаление из нее инородных тел через рот возможны лишь в редких случаях, когда рана не глубока и хорошо видна при отдавливании языка, например в области миндалины, небной занавески, задней стенки глотки. При глубоких же боковых ранениях глотки обработка чаще всего требует фаринготомии. Удобный подход для обработки срединных ран гипо- и мезофаринкса открывает подподъязычная или боковая фаринготомия; при этом для расширения подхода иногда целесообразно рассечение подъязычной кости, или рожка щитовидного хряща.

Относительно благоприятным течением отличаются резаные поперечные раны глотки на уровне подъязычной кости, сходные с фаринготомией. Крупные сосуды шеи при таких ранениях при запрокидывании головы смещаются кзади и потому обычно не повреждаются, что ограничивает кровопотерю. Через широко зияющую рану хорошо видны задняя и боковая стенки глотки, а также вход в гортань. Не вносит особых осложнений и повреждение надгортанника, если даже возникает необходимость его резецировать. При широких ранах такого рода дыхание после остановки кровотечения осуществляется свободно, речь, при незатронутости щитовидного хряща, сохраняется после закрытия раны.

Лечебная помощь непосредственно после такого ранения должна включать остановку кровотечения лигированием сосудов, обработку раны-и послойное наложение глухих (лучше кетгутовых) швов на слизистую оболочку, мышцы с фасцией и кожу с одновременным введением вокруг раны антиби'отиков. Если с момента ранения прошло уже несколько дней или недель, то предварительно производится экономное иссечение краев раны. Перед зашиванием раны через нос вводится желудочный зонд для питания чем создается покой для раны, способствующий лучшему заживлению. При образовании гематом кровь отсасывается, а при начинающемся расхождении краев раны накладываются дополнительные швы. При одновременном повреждении или реактивном воспалении гортани производится трахеотомия для обеспечения дыхания на время заживления.

При более тяжелых ранениях, когда глотка повреждается вместе с окологлоточным или заглоточным пространством, с наличием инородных тел или осколков поврежденных позвонков, консервативно-выжидательная тактика или поверхностная обработка раны без вскрытия и обследования всей поврежденной зоны, как правило, не обеспечивает благоприятного течения. В таких случаях, несмотря на кажущееся стихание воспалительных явлений и даже заживления раны под влиянием антибиотиков, на протяжении нескольких месяцев выздоровление не наступает, о чем свидетельствуют боли и ограничение подвижности шеи; далее возникают внутриглоточные или наружные свищи, прощупываются секвестры, которые иногда отходят или удаляются со стороны глотки. Поскольку такое течение процесса может приводить к осложнениям (вторичные кровотечения, хронический остеомиелит позвонков, менингит, медиастинит, сепсис), радикальная хирургическая обработка должна производиться непосредственно после такого ранения или в ближайшее время после него. Наиболее удобным в смысле полноты хирургической обработки является в таких случаях наружный подход через поврежденное парафарингеальное пространство с разрезом по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Подход к заглоточному пространству особенно облегчается после пересечения, между лигатурами наружной сонной артерии.

При необходимости расширить поле операции пересекается также задний рожок щитовидного хряща.

Для предупреждения распространения воспаления в сторону средостения последнее отграничивается тампоном, который повторно пропитывается антибиотиками. Для обеспечения дыхания временно вводится трахеотомическая канюля, а для питания — желудочный зонд через нос.

- Читать далее "Ранения гортани. Классификация ранений гортани. Признаки ранения гортани."