Опухоли глотки имеют склонность к раннему метастазированию.
Баклесс из 838 больных со злокачественными опухолями глотки выраженные клинически метастазы нашел у 186 человек. Вукей на 70 аутопсиях обнаружил при раке гортаноглотки в 11 случаях региональные метастазы, а в 17 — метастазы в отдаленные органы. Джекобсон из 322 больных раком этой же локализации нашел метастазы в региональных лимфатических узлах у 54% больных.

Раннее метастазирование опухолей глотки в лимфатические узлы шеи объясняется наличием густой, с многочисленными анастомозами лимфатической сети, которая пронизывает не только клетчатку, но и мышечные и фасциальные слои глотки. Лимфатические сосуды и узлы сопровождают глубокие кровеносные сосуды, что несомненно благоприятствует распространению проникающих в ток лимфы клеток опухоли. Кроме того, проникновению последних благоприятствует, по-видимому, давление, которое постоянно испытывают новообразования полости рта и глотки при жевании, глотании, разговоре.

По вопросу о лечении больных метастазами в лимфатические узлы шеи не существует единого мнения. Еще в XVIII—XIX веках производилось удаление единичных метастатических узлов. В 1906 г. Крайль предложил операцию удаления всех лимфатических узлов шеи на пораженной стороне одним блоком, получившую широкое распространение, несмотря на большую послеоперационную смертность (13%).

С внедрением рентгеновых лучей была использована рентгенотерапия не только первичного очага, но и метастазов. Однако вскоре выяснилась малая эффективность последней. Высказывалось даже мнение о том, что в тех немногих случаях, когда отмечался хороший терапевтический эффект, допускалась диагностическая ошибка, т. е. за метастазы принимались гиперпластически увеличенные лимфатические узлы. Многие авторы считают, что лучевое лечение показано в качестве самостоятельного метода только в запущенных случаях как паллиативное воздействие, так как операция в таких случаях может привести к диссеминации опухоли. Если же лимфатические узлы операбильны, то их лучше удалить одним блоком с клетчаткой, так как при лучевом лечении отдельные микроскопические метастазы могут остаться вне поля облучения. В США с 1940 г. хирургическое лечение вытеснило лучевое [Конлей (Conley) и Фонфренкель (Vonfraenkel)]. Вскоре даже появились сторонники профилактического удаления лимфатических узлов как среди наших отечественных ЛОРхирургов (Н. Н. Петров, И. Я. Сендульский, Д. И. Зимонт, А. О. Верещинский), так и за рубежом [Броун и Макдоуэлл (Brown a. McDowell), И. Дюкен и А. Дюкен и др.] и даже одномоментно с двух сторон.

По литературным данным, многие региональные метастазы до операции не определяются. Тейлхеффер (Tailheffer) на 244 случая рака языка обнаружил микроскопически метастазы в 43% случаев. Бокка (Восса), произведя операцию Крайля 500 больным, более чем у половины выявил микроскопические метастазы. Равен (Raven) обнаружил раковые клетки в лимфатических узлах у половины больных с обширным поражением глотки. На основании таких находок Броун и Макдоуэлл, Прессман (Pressman) сделали вывод, что в большинстве случаев операция Крайля является не профилактической, а лечебной даже при отсутствии пальпируемых метастазов. Прессман даже выдвинул положение, что при диагностировании рака глотки, языка, тонзиллярной области и дна полости рта узлы на стороне заболевания нужно считать уже вовлеченными в процесс и подлежащими радикальному удалению, так как других адекватных методов лечения не существует.

Ни гистологическая структура опухоли, ни плохое общее состояние не являются противопоказанием к операции, так как последняя «превращает неизбежность смерти в возможность жизни». Исходя из того, что отказ врача от операции Крайля «неминуемо приговаривает больного к смерти», Прессман считает противопоказаниями к этой операции только наличие отдаленных метастазов и запущенность (инкурабильность) основного очага.

Какой же тактики следует придерживаться при лечении метастазов, возникших на почве опухолей глотки?

Принципиально правильным будет, если больных, у которых лимфатические узлы не прощупываются, подвергнуть исключитгльно лучевой терапии. Фактически эта терапия будет направлена на ликвидацию микрометастазов, для чего иногда достаточно одного лучевого воздействия. Указанные больные должны находиться после этого под систематическим контролем, чтобы своевременно, т. е. при одном подозрении на увеличение лимфатических узлов, решить вопрос об их оперативном удалении одним блоком (операция Крайля).

Группы больных с прощупываемыми, но подвижными лимфатическими узлами подлежат комбинированному лечению. Вначале их рост подавляется лучевой терапией, после которой непременно должна следовать операция иссечения лимфатических узлов одним блоком. У этой группы больных показано и послеоперационное облучение.

Третья группа с малоподвижными и плотными лимфатическими узлами или пакетами считается обычно группой инкурабильных больных. Многие авторы считают для них показанным только лучевое лечение.

По А. И. Коломийченко, такая тактика мало обоснована. Отказ от операции ведет больного к гибели; неподвижность конгломерата лимфатических узлов определить до операции не всегда возможно; неподвижные и якобы спаянные с пучком сосудов лимфатические узлы все же часто удается иссечь путем тщательного отсепаровывания периадвентициальных образований крупных сосудов. Следовательно, неподвижность узлов понятие относительное и еще не говорит о прорастании опухолью стенки самого сосуда. Значит, и при этом состоянии больных можно индивидуально рекомендовать оперативное вмешательство как второй, дополняющий этап лечения после полного курса лучевой терапии. Конечно, операция недопустима, если отмечаются признаки кахексии, метастазы в отдаленные органы, запущенность основного очага и очевидная техническая неосуществимость операции Крайля. Не рекомендуется также операция при распространении метастазов в лимфатические узлы околоушной слюнной железы и зачелюстную область.

Таким образом, в настоящее время показания к оперативному лечению лимфатических метастазов злокачественных опухолей глотки должны быть расширены. При этом у некоторых больных хирургическое лечение может быть самостоятельным методом, у большинства же — частью комплексной терапии. Лучевое лечение шейных лимфатических метастазов как самостоятельный метод не должен применяться в операбильных случаях, за исключением метастазов лимфоэпителиом и лимфосарком, при которых лучевая терапия как для первичной опухоли, так и для ее метастазов является методом выбора.

- Читать далее "Папиллома гортани. Причины и механизмы развития папиллом гортани."