Описание морфологических изменений при инфекционных, в частности тифозных, совместно с травматическими хондро-перихондритами оправдано сходством многих их черт. Однако для изучения воспалительных процессов в хряще и надхрящнице в чистом виде больше подходят тифозные хондро-перихондриты, так как при травматических процессах морфологические изменения значительно маскируются повреждениями хрящевого остова и мягких тканей. Наблюдаются две формы хондро-перихондритов — экссудативные и склерозирующие.

Экссудативные гнойные хондро-перихондриты.

Первыми изменениями при всех формах перихондрита является мелкоклеточная инфильтрация перихондрия одного или нескольких хрящей гортани: Вслед за этим формируется субперихондральный абсцесс, постепенно отслаивающий надхрящницу от хряща.

Гиалиновый хрящ, из которого построен хрящевой остов гортани, за исключением надгортанника, не имеет собственных сосудов и питается от покрывающего его перихондрия. Отслойка последнего лишает питания хрящ, который некротизируется и секвестрируется. Через некоторое время гной находит выход наружу или в просвет гортани через образовавшийся свищ, или по ходу язвы или огнестрельного раневого канала.

Различают наружные и внутренние перихондриты в зависимости от локализации гнойника на наружной или внутренней поверхности гортанных хрящей. Однако некоторые авторы считают, что значительно чаще наблюдаются гнойники на обеих поверхностях хряща вследствие легкого перехода гноя через некротизированиый хрящ (Н. А. Ильященко, И. Н. Усольцев, Киллиан).

В зависимости от локализации субперихондрального абсцесса происходит смещение — выбухание мягких покровных тканей гортани на ее наружной или внутренней поверхности. В последнем случае в гортанно-трахеальной трубке возникает сужение просвета, которое иногда быстро прогрессирует в связи с развитием вторичного отека мягких тканей над очагом поражения и за его пределами (А. Ф. Иванов). Иногда мягкие ткани гортани бывают настолько незначительно изменены, что трудно заподозрить возможность тяжелых изменений в толще гортанных стенок (Ш. И. Криницкий).

При метастатических экссудативных хондро-перихондритах гортани сыпнотифозного происхождения чаще всего поражаются черпаловидные хрящи или печатка перстневидного хряща. В упомянутых местах слизистая оболочка непосредственно прилежит к хрящу и, не имея выраженного подслизистого слоя, представляет место наименьшего сопротивления. Здесь и образуются чаще всего свищи в виде двух щелевидных отверстий. Надгортанник, который построен из эластического хряща и получает питание из внедряющихся в него сосудов, редко вовлекается в гнойный хондро-перихондрит при острых инфекционных болезнях; хондро-перихондриты надгортанника развиваются при туберкулезе, сифилисе и после массивной лучевой терапии.

При контактных перихондритах гной начинает довольно быстро выделяться по ходу раневых каналов или через язву слизистой оболочки гортани. В последнем случае свищ обычно окружен большой язвой с развороченными краями.

Свищи могут открываться в просвет гортанно-трахеальной трубки, а иногда и в пищевод или через наружные покровы гортани. Свищевые ходы могут оканчиваться в толще гортанной стенки, тогда их называют неполными или слепыми. В других случаях из наружного свищевого отверстия можно проникнуть в полость гортани. Такие свищевые ходы называют полными.

Через свищевые ходы вместе с гноем отходят некротизированные участки хряща. При внутренних свищах это может сопровождаться инфицированием легких и удушьем вследствие закупорки трахеи или бронхов крупными хрящевыми секвестрами. При наружных субперихондральных абсцессах возможно образование затечных флегмон шеи, иногда и средостения.

При поражениях печатки перстневидного хряща процесс легко распространяется на черпаловидные хрящи и их суставные сумки, в результате чего возникает тугоподвижнссть в перстне-черпаловидных суставах, а затем и анкилозирование. Истинные голосовые связки при этом обычно фиксируются в медиальном или близком к нему положении, что сопровождается тяжелым затруднением дыхания.

Та же картина наблюдается и при распространении гнойника по наружной (задней) поверхности печатки перстневидного хряща в результате разволокнения и отслойки задних черпало-перстневидных мышц.

Микроскопически при перихондритах можно обнаружить резкое утолщение надхрящницы, особенно в тех случаях, когда еще не наступило абсцедирование; на поверхности, обращенной к хрящу, располагается слой гнойных клеток с фибринозным экссудатом. По мере накопления гноя и отслойки перихопдрия процесс распространяется на хрящ, клетки которого постепенно утрачивают способность окрашиваться и частично подвергаются вакуолизации. В дальнейшем в хряще появляются очаги некроза и секвестрации; хрящевые клетки в районе поражения утрачивают ядро. При длительном течении хрящ прорастает грануляциями и рассасывается. На участках физиологического возрастного окостенения хрящей вследствие инфицирования костномозговых полостей процесс протекает по типу остеомиелита (Я. А. Винников и В. К. Трутнев).

Н. Н. Усольцев подчеркивает, что при перихондритах огнестрельного происхождения параллельно с разрушением хрящевого остова возникают репаративные процессы в виде развития плотных скелетных, чаще всего костных образований из обоих отслоенных листков перихондрия. В результате этого вокруг очага нагноения и хрящевого некроза образуется, как и при остеомиелитах, типичная секвестральная капсула. При спонтанном опорожнении гнойника через наружные свищи и после отхождения хрящевых секвестров иногда может произойти полное замещение хряща костью с исходом в выздоровление.

После отхождения секвестров хряща остается рубцовая ткань, иногда суживающая просвет гортани. Однако, как указывают А. Ф. Иванов и Р. А. Засосов, рубцовый стеноз совсем не указывает на прекращение гнойного процесса. Среди рубцов могут оставаться мелкие скрытно протекающие абсцессы.

В результате некроза и секвестрации хрящей развиваются грубые деформации гортани, вызывающие стойкое нарушение дыхательной функции.
В окружающих мягких тканях также наблюдаются явления более или менее выраженного воспаления и некроза: расширение сосудов, стаз, инфильтрация и отек подслизистой ткани, флегмоны.

Склерозирующие хондро-перихондриты.

Среди сыпнотифозных хондро-перихондритов склерозирующие формы, называемые некоторыми авторами также гиперпластическими, фиброзными или продуктивными (С. М. Бурак, А. Ф. Иванов и С. А. Тихомиров), встречаются чаще, чем экссудативные. Такие формы могут возникать также на почве огнестрельных ранений и после гриппа.

Склерозирующие хондро-перихондриты характеризуются наличием сплошных, разлитых или изолированных бугристых инфильтратов, которые не обнаруживают наклонности к нагноению, но и не рассасываются.

Излюбленной локализацией таких инфильтратов при сыпнотифозных хондро-перихондритах являются задняя и боковые стенки подсвязочного пространства гортани, где они образуют плотные подслизистые валики (С. М. Бурак, А. Ф. Иванов, С. А. Тихомиров). Такие инфильтраты очень часто служат причиной возникновения стойких стенозов гортани, особенно при вовлечении в процесс черпаловидных хрящей и их суставов. Микроскопически при этом находят резкое утолщение перихондрия за счет мелкоклеточной инфильтрации и образования молодой соединительной ткани. Под влиянием воспалительной реакции в хрящах происходит преждевременное, не соответствующее возрасту развитие очагов окостенения.

Предоставленные сами себе такие хондро-перихондриты в течение длительного времени (1—2 года и более) не обнаруживают заметных динамических сдвигов, но после оперативного вмешательства могут переходить в экссудативно-гнойные хондро-перихондриты (А. Ф. Иванов).

Склерозирующие хондро-перихондриты огнестрельного происхождения возникают чаще всего при сквозном ранении главным образом щитовидного хряща с повреждением его на ограниченном участке. Заживление в таких случаях заканчивается соединительнотканным замещением дефекта с некоторым утолщением гортанных стенок в местах входа и выхода пули (Л. Л. Фрумин).

- Читать далее "Симптомы хондро-перихондритов гортани. Течение хондро-перихондритов гортани."