1. Пациент
2. Продолжительность жизни
3. Медицинское соответствие
4. Периоперационные вопросы
5. Ожидания
6. Заболевание
7. Эффективность медикаментозной терапии
8. Доступность клинических исследований
9. Ткани
10. Лекарственные препараты
11. Логистика
12. Резюме
13. Список использованной литературы

Онкология — это самый настоящий командный «вид спорта». Диагностика требует сотрудничества клиницистов, патологов и радиологов. Лечение является мультимодальным, часто требующим участия специалистов в области медицины, хирургии и радиологии.

Улучшение результатов лечения пациентов наблюдается, когда многопрофильные команды координируют оказание медицинской помощи, а не работают изолированно. Несогласованные приоритеты между специалистами, медицинскими работниками и пациентом — наиболее распространенный источник неадекватного лечения. Решение этой проблемы зачастую простое: улучшение коммуникации.

Для облегчения такой коммуникации создаются онкоконсилиумы. Врачи разных специальностей собираются вместе для достижения консенсуса по плану лечения пациента и затем по мере уточнения плана лечения на протяжении всего курса терапии.

Однако поскольку онкоконсилиумы часто проводятся по конкретным заболеваниям, хирурги-ортопеды зачастую гораздо больше общаются с онкологами, специализирующимися на саркомах, с которыми они регулярно встречаются, чем с онкологами из других областей. Хотя в идеале онколог-ортопед должен посещать онкоконсилиумы по опухолям молочной железы, легких, щитовидной железы, почек и предстательной железы (среди прочих), чтобы обеспечить общение с соответствующими специалистами, это часто нецелесообразно, поэтому при лечении МПК приходится использовать альтернативные методы общения.

Кроме того, хотя основную часть лечения саркомы осуществляют онкологи-ортопеды, большая часть хирургического лечения метастазов ложится на ортопедов общего профиля. Эти врачи часто не имеют такого же доступа к химиотерапевтам, как онкологи-ортопеды, что создает дополнительные проблемы для междисциплинарной помощи и хорошей коммуникации.

В данной статье на сайте мы рассмотрим один из аспектов важного обсуждения между врачами: вопросы, которые хирург-ортопед должен задавать своим коллегам-онкологам. Вопросы будут касаться лечения метастатических поражений, а не диагностических проблем, которые рассматриваются в других главах. Однако пациенты с метастазами могут поступать и с состоявшимися патологическими переломами, поэтому планы лечения и диагностические вопросы могут пересекаться.

Онкологи часто не привлекаются к работе до подтверждения патологического диагноза, и именно хирург-ортопед должен первым начать коммуникацию с ними. Невозможно переоценить важность хорошей коммуникации при постановке диагноза, поскольку правильное лечение зависит от правильной диагностики тканей.

В этой статье перечислены вопросы и темы, которые хирург-ортопед должен обсудить с онкологом до операции. Статья не претендует на полноту охвата, но, возможно, обозначит основу, с которой хирург-ортопед может обратиться к онкологу. Самое главное — это открытая цепочка общения с регулярным обновлением и передачей информации в режиме реального времени, поскольку здоровье, ожидания и приоритеты пациента часто меняются.

а) Пациент. Хирурги-ортопеды часто встречаются с пациентами с метастатическим заболеванием во время кризисов. Например, у пациента только что случился перелом, обусловленный патологическим костным очагом, или у него возникла интенсивная боль, и цель лечения — быстрое восстановление функциональности и облегчение боли.

Большинство ортопедов гордятся тем, что решают проблемы с помощью хирургического вмешательства, сосредоточившись на конкретных проблемах опорно-двигательного аппарата и решая их. Однако онкологический пациент не подходит для такого близорукого подхода. Для хирурга-ортопеда крайне важно уделить время пониманию природы метастатического поражения. Конкретные вопросы врачу-онкологу о пациенте — эффективное средство получения правильной точки зрения.

б) Продолжительность жизни. Какова продолжительность жизни пациента?

Ожидаемая продолжительность жизни — это, пожалуй, самый важный фактор, определяющий необходимость и характер хирургического вмешательства. Однако к этому вопросу следует подходить с большой долей осмотрительности и осторожности, иначе это будет очень короткая глава.

Если диагноз установлен, а пациент находится под наблюдением врача-онколога, то именно он может лучше всего пролить свет на общее состояние здоровья и продолжительность жизни пациента. Онкологи часто не хотят брать на себя ответственность по прогнозированию средней или медианной выживаемости, но оценка продолжительности жизни имеет решающее значение для определения соотношения риска и пользы от процедуры. Хотя существует догма, что фиксация перелома не должна выполняться человеку с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 мес, а артропластика — менее 6 мес, авторы считают, что ожидаемая продолжительность жизни должна использоваться как один критерий из многих, а не как абсолют.

Недавние литературные данные свидетельствуют о значительных преимуществах ортопедических вмешательств в плане качества жизни у пациентов с коротким сроком жизни. Кроме того, хирурги-ортопеды часто недооценивают облегчение симптомов, которое может дать операция в паллиативных ситуациях, и поэтому неправильно оценивают соотношение риска и пользы у пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни. Для помощи хирургам в принятии таких решений были разработаны точные и валидированные инструменты оценки продолжительности жизни.

Точные данные о продолжительности жизни обычно не предоставляют пациенту и его семье ввиду дискомфорта, связанного с обсуждением этого вопроса с медицинским работником. Нет необходимости сообщать конкретную информацию пациенту или его семье, не желающим ее получать, но крайне важно сообщить общий прогноз, если пациент и его семья рассматривают возможность хирургического вмешательства. Патерналистская медицина, защищающая пациентов от этой информации, уступила место коллаборативной медицине, в которой роль врача заключается в просвещении и направлении больных в процессе принятия трудных решений, чтобы они могли воспользоваться своим правом и определить, как они хотят жить.

Нигде более это не является столь важным, как при метастатическом поражении, когда качество жизни и достоинство смерти имеют первостепенное значение. Продолжительность жизни часто влияет на выбор хирургом-ортопедом варианта хирургического вмешательства. Например, если рассматривать варианты фиксации и артропластики, более короткая ожидаемая продолжительность жизни может подтолкнуть хирурга к процедуре паллиативной фиксации, если восстановление после артропластики более сложное и продолжительное. Это обоснование следует использовать с крайней осторожностью, поскольку ожидаемая продолжительность жизни является оценочной и часто ошибочной.

Хирург оказывает пациенту плохую услугу, если выполняет краткосрочную паллиативную процедуру, которую пациент затем переживает, требуя второй и часто более сложной ревизионной операции. Несмотря на то что продолжительность жизни — основной фактор, определяющий необходимость первичной операции, долговечность любой хирургической конструкции имеет первостепенное значение, и всегда следует учитывать значительные риски, вызванные повторной операцией.

в) Медицинское соответствие. Сможет ли пациент перенести эту операцию?

Шкалы оценки функционального состояния пациента (например, ECOG и оценка по шкале Карновского) субъективны и анализируются врачом, при этом наблюдается значительная межэкспертная вариабельность. Принятие решений, касающихся пациентов с осложненным течением метастатического поражения скелета, — сложная задача, которая зависит от ряда факторов, связанных как с экспертом, так и с сами пациентом. Очень важно понять, насколько конкретный пациент способен перенести ту или иную операцию. В отличие от общего медицинского допуска, химиотерапевт должен быть осведомлен о специфике операции — предполагаемой кровопотере, необходимости анестезии, времени восстановления и т.п.

Химиотерапевт часто имеет лишь поверхностное представление о той или иной ортопедической процедуре. Ознакомление наших коллег-химиотерапевтов с особенностями предполагаемой операции позволит им оценить способность легких, сердца, почек и других органов пациента выдержать нагрузку, связанную с хирургическим вмешательством.

г) Периоперационные вопросы. Существуют ли особые периоперационные проблемы, о которых должна знать наша команда?

Крайне важно, чтобы общение по поводу хирургии не было улицей с односторонним движением, как это часто случается, когда хирург «выпрашивает» у коллег-врачей разрешение на операцию. Часто для конкретного пациента существуют повышенные периоперационные риски, которые может предсказать только химиотерапевт и которые выходят за рамки знаний хирурга. Например, при серьезных заболеваниях со стороны легких у пациента повышается риск пневмоторакса при вентиляции под положительным давлением во время анестезии, а одновременное лечение доксорубицином может подвергнуть пациента риску сердечных событий.

Печеночная и почечная функции часто снижаются в результате многих схем химиотерапии, что может значительно увеличить периоперационный риск. Во многих электронных медицинских картах химиотерапевтические препараты пациента могут быть указаны не в том же месте, что и ежедневный прием лекарств, или вообще не указаны, если пациент находится между циклами либо недавно завершил терапию перед операцией. Анестезиологическая бригада и другие врачи, участвующие в медицинском допуске онкологических пациентов к операции, должны быть осведомлены обо всех текущих и предыдущих видах терапии. Наличие этой информации до операции может стать решающим фактором борьбы между жизнью и смертью, поскольку прогнозируемые события распознаются и лечатся быстрее, чем неожиданные.

д) Ожидания. Есть ли у вас представление об общих ожиданиях и целях пациента и его семьи?

Хотя в идеале этот разговор следует проводить с пациентом и его семьей, химиотерапевт может стать бесценным ресурсом для получения информации о приоритетах, ожиданиях и целях пациента. Он может предоставить хирургу основу для подхода к пациенту и обсуждения вариантов хирургического вмешательства. Химиотерапевт часто проводит с пациентом важные беседы о продолжительности жизни, предварительных решениях и готовности пройти химиотерапию. Такое взаимодействие позволяет химиотерапевту получить подробную информацию о домашней обстановке и системе социальной поддержки. Эти детали очень важны, но не всегда отражаются в медицинской карте, и их часто трудно получить своевременно перед операцией, когда у пациента выявлен патологический перелом и не все члены семьи могут его сопровождать.

Пациент с документально подтвержденным запретом на реанимацию, который ранее обсуждал хоспис со своим онкологом, может быть менее склонен к проведению операции с длительным периодом восстановления. Домашняя обстановка, не обеспечивающая необходимой поддержки в постоперационный период, может привести к длительному пребыванию в стационарном реабилитационном центре, а не дома, и стать важным фактором, определяющим решение пациента о проведении операции. Неправильные представления больного и его семьи о помощи хосписа и паллиативного лечения могут еще больше осложнить принятие решения о хирургическом вмешательстве.

е) Заболевание. Помимо знания о состоянии пациента врачи-онкологи являются экспертами в области биологии, подтипов и вариантов клинического течения различных форм рака, метастазирующих в кости. По мере развития науки и выявления новых маркеров прогноза, ответа на лечение и исхода заболевания мы полагаемся на опыт наших коллег — медиков-онкологов, чтобы ответить на вопросы о раке применительно к нашему пациенту.

ж) Эффективность медикаментозной терапии. Может ли фармакотерапия предотвратить или дополнить хирургическое вмешательство?

За последние десятилетия наше понимание биологии рака значительно улучшилось. Ортопедический подход, заключающийся в том, чтобы просто прикрепить кость, не учитывая биологию опухоли, стал анахронизмом. Хирурги должны всегда быть в курсе современных методов лечения рака, поскольку они имеют отношение к заживлению и физиологии костей. Многие метастазы в кости сегодня чрезвычайно чувствительны к медикаментозной терапии. Поражение лимфомой реагирует на медикаментозную терапию совершенно иначе, чем метастатическая мелкоклеточная карцинома легкого или Her2+/ER+ карцинома молочной железы. Современные системные биологические схемы терапии или целевой иммунотерапии — это не цитотоксические химиопрепараты прошлых лет.

При высокочувствительных поражениях, которые еще не подвергались терапии, часто можно прибегнуть к более консервативному хирургическому подходу. Например, при рассмотрении необходимости усиления интрамедуллярного остеосинтеза полиметилметакрилатом знание ожидаемой реакции опухоли на лечение может оказаться важной переменной. Поскольку наши врачи-онкологи находятся на переднем крае разработки новых методов лечения и долгосрочного ухода за такими пациентами, крайне важно обсудить ожидание ответа опухоли на медикаментозное лечение. Будет ли пациент продолжать лечение по той же схеме, что и раньше? Возникновение патологического перелома может указывать на неэффективность предыдущей линии системной терапии или развитие резистентности опухоли.

Все более широкое использование позитронно-эмиссионной томографии с ¹⁸F-фтородеоксиглюкозой (ПЭТ/КТ) позволяет врачам выявлять поражения скелета на более ранних стадиях, чем при использовании только КТ, и более точно оценивать реакцию поражения на лечение. Это позволяет онкологу-ортопеду потенциально вмешиваться раньше и более эффективно. При лечении таких пациентов важно учитывать не только статическую рентгенограмму. Реагирует ли пациент на текущие методы лечения? Прогрессирует ли поражение и не грозит ли кости дальнейшее разрушение? Возможно, прогрессирование замедлилось или состояние улучшилось на фоне терапии, несмотря на имеющийся патологический перелом. Все это — важные соображения при лечении угрожающего или состоявшегося патологического перелома.

Например, перелом бедренной кости, возникший в месте поражения, которое оставалось локальным и хорошо реагировало на терапию, можно лечить скорее как истинный остеопоротический перелом и избегать дополнительного облучения, чтобы стимулировать заживление кости. И наоборот, поражение кости не реагирует на медикаментозную терапию и еще не привело к истончению кортикального слоя кости, но, скорее всего, будет прогрессировать — тогда профилактика может быть проведена раньше, чем можно было бы предположить, глядя только на недавнюю рентгенограмму. Поражения, выявленные на ранних стадиях и до перелома, часто можно лечить с помощью менее инвазивных методов, таких как чрескожная радиочастотная абляция, отдельно или в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом или установкой канюлированного винта, в отличие от открытого кюретажа опухоли или артропластики.

з) Доступность клинических исследований. Влияет ли хирургия на доступность клинических исследований? Медикаментозная терапия пациентов с метастатическими поражениями в виде таргетных препаратов, иммуномодуляторов и новых химиотерапевтических средств внедряется быстрыми темпами. Клинические испытания новых препаратов постоянно начинаются и заканчиваются, а критерии отбора в них различны. В одних испытаниях требуются проявления заболевания, поддающиеся количественной оценке, в других — отсутствие необходимости в предстоящем хирургическом вмешательстве.

Общение с врачом-онкологом и пациентом имеет большое значение при рассмотрении вопроса об участии в исследовании или если пациент уже включен в исследование. Часто эти вопросы возникают впервые, так как патологический перелом может быть первым признаком метастатического поражения, и, следовательно, пациент может участвовать в клинических испытаниях, которые ранее были для него недоступны. Хирурги-ортопеды, руководствующиеся благими намерениями, могут проводить пациентам с метастатическим поражением технически безупречные операции, которые делают пациента непригодным для участия в клинических испытаниях. Это классический случай невозможности увидеть лес за деревьями.

Большинство современных исследований позволяют хирургически устранять скелетные поражения, но сложность заключается в том, чтобы согласовать хирургическое окно для проведения процедуры, не влияя на запланированное специфическое системное лечение, необходимое в рамках исследования, и не откладывая его. Именно поэтому перед началом хирургического вмешательства крайне важно знать, что ожидают онколог и пациент от клинического исследования.

и) Ткани. Нужны ли вам образцы ткани, чтобы лучше понять болезнь этого пациента? Прогресс в медицинской науке и лечении пациентов обусловлен улучшением понимания биологии опухоли и ее микроокружения. Банки тканей опухолей — неотъемлемая часть расширения нашей базы знаний для прогнозирования реакции на таргетную терапию и разработки новых терапевтических средств. Ткани могут быть использованы для различных трансляционных исследований — от создания исследовательских клеточных линий до лучшего понимания геномного состава опухоли пациента и создания ксенотрансплантатов для оценки восприимчивости опухоли к новым агентам. Хирург-ортопед играет ключевую роль в качестве хранителя этой ткани.

Обсуждение с коллегами-онкологами вопроса о том, когда и как получить опухолевую ткань пациента, имеет решающее значение как для лечения отдельного пациента, так и для онкологии в целом. Это особенно актуально в случае метастатического поражения, когда первичный гистологический диагноз уже установлен. Ткани метастазов пациентов с установленным диагнозом по-прежнему требуются и собираются многими банками опухолей, чтобы помочь понять причину резистентности опухоли к системному лечению.

При метастатическом раке молочной железы часто берут образцы ткани для определения статуса гормональных рецепторов, что может помочь определить необходимость изменения схемы системного лечения пациента. Кроме того, для хирурга-ортопеда важна информация о типе и объеме используемой или желаемой ткани. Например, многие хирурги при установке интрамедуллярного штифта при патологическом переломе могут отправить на исследование образцы костного канала; однако перед гистологическим анализом эти образцы необходимо декальцинировать, чтобы удалить оссифицированные фрагменты, а такая декальцинация делает многие ткани непригодными для генетического и рецепторного тестирования.

Такая простая вещь, как использование питуитарных кусачек для получения образца мягких тканей перед рассверливанием канала для помещения штифта, поможет создать надежные и перспективные банки тканей опухолей.

к) Лекарственные препараты:

1. Заживление ран. Получает ли этот пациент цитотоксическую терапию?

Исторически сложилось так, что онкологи-ортопеды часто придерживаются догматических правил относительно того, когда оперировать пациента, получающего химиотерапию или глюкокортикоиды. Хирурги говорят: «Пациент должен быть свободен от химиотерапии в течение х недель» или «Никакой химиотерапии, пока рана не заживет». Эти обобщенные высказывания скорее всего были сформированы в ответ на цитотоксическую химиотерапию, которая исторически использовалась для лечения сарком более 50 лет, и не учитывают современные достижения в области терапии, иммуномодуляторов и гормональной терапии, которые в настоящее время составляют основу лечения рака. В этих условиях различные препараты оказывают совершенно разное влияние на заживление ран, дают иммунный ответ на операцию и риск инфицирования.

Обсуждение цитотоксического действия препаратов конкретного пациента, возможности отсрочки более цитотоксичной терапии до операции и анализ соотношения риска и пользы при изменении сроков терапии следует проводить с участием химиотерапевта.

Хирург-ортопед должен понимать, что важность химиотерапии иногда может перевесить запланированную им процедуру. Другими словами, химиотерапию следует рассматривать как немодифицируемый фактор риска, и хирурги часто сталкиваются с проблемами, будь то плохо контролируемый сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания или хроническая обструктивная болезнь легких. Это не должно препятствовать проведению необходимой операции, и хирург может внести коррективы в периоперационный период. Длительное заживление раны можно контролировать с помощью профилактических курсов антибиотиков, использования нерассасывающихся швов, повязок с контролируемым отрицательным давлением для поддержания стерильности, применения транексамовой кислоты и разумной установки хирургического дренажа.

2. Бисфосфонаты или ингибиторы Rank-L. Принимает ли пациент препарат против резорбции костей? Необходимо помнить, что за резорбцию кости, происходящую при метастатическом поражении, отвечает остеокласт, а не опухолевая клетка. В настоящее время хорошо известно, что бисфосфонаты (ингибиторы активности остеокластов) и деносумаб (ингибитор RANK-лиганда дифференцировки и активации) могут снижать частоту и тяжесть событий, связанных со скелетом, при метастатическом поражении . Пациенты с диагностированными скелетными метастазами часто уже принимают деносумаб или бисфосфонаты. В случае патологического перелома необходимо обсудить с онкологом вопрос о том, следует ли приостановить терапию и на какой срок. Кроме того, если пациент еще не принимает препараты против резорбции костей, онколог-ортопед должен обсудить эту тему с химиотерапевтом.

м) Логистика:

1. Сроки проведения операции. Каков график медикаментозной терапии и куда лучше всего вписывается операция? Протокол медикаментозного лечения метастатического рака часто включает интермиттирующую терапию. Такая терапия может истощить иммунную систему и сделать пациента восприимчивым к инфекциям, долгому заживлению ран или периоперационным осложнениям. Кроме того, пациенты с метастатическим поражением часто сосредоточены на качестве жизни и представляют, как они хотят эффективно проводить свое время. Перерыв в терапии станет для пациента важным периодом, когда он сможет провести время с семьей, вернуться к работе или заняться другими делами, и нередко это время он не хотел бы тратить на восстановление после операции.

В зависимости от используемых методов одновременное медикаментозное и хирургическое лечение может стать вариантом сокращения времени пребывания пациента в стационаре. Обсуждение сроков операции с химиотерапевтом и пациентом снизит риски, связанные с хирургическим вмешательством, улучшит результаты и повысит удовлетворенность пациента.

2. Периоперационная медицинская помощь. Кто будет дежурным по онкологическим вопросам для этого пациента? Хотя этот вопрос может показаться банальным, он играет решающую роль в минимизации периоперационных осложнений. Химиотерапевты, как специалисты и во многих других областях медицины, переходят на командную работу и сменный график. Конечно, идеальный вариант — наличие контактных данных постоянного врача-онколога пациента, однако знакомство с дежурным онкологом до операции может предотвратить путаницу и задержку в оказании помощи. Часто возникают вопросы о возобновлении химиотерапии, глюкокортикоидов или иммуномодуляторов после операции, и открытая линия связи в рамках междисциплинарных бригад позволяет решать проблемы по мере их возникновения.

3. Последующее ведение пациента. Как часто вы встречаетесь с пациентом после операции? Пациенты с метастатическим раком проводят значительную часть своего времени, находясь на приеме у врача или в дороге к нему. Часто они живут далеко от медицинских центров, и эти регулярные визиты отнимают много времени, средств и вызывают тревогу. Хотя хирурги-ортопеды предпочитают установленный график посещения своих постоперационных пациентов, например 2 нед, 6 нед, 3 мес и т. д., некоторая гибкость в согласовании визитов пациента к химиотерапевту и хирургу-ортопеду — простой способ улучшить качество жизни пациента.

Дистанционные встречи также можно использовать в промежутках или вместо очного визита для пациентов, вынужденных преодолевать большие расстояния. Кроме этого, есть врач-онколог, к которому они регулярно ходят по месту жительства. Аналогичным образом организация последующих рентгенографических исследований там же, где пациент проходит онкологические обследования, может сэкономить время, деньги и усилия пациента.

л) Резюме. Общение между хирургом-ортопедом и химиотерапевтом может улучшить качество ухода за пациентом, предотвратить осложнения и повысить качество жизни пациента. Вопросы, касающиеся опухоли, медикаментозной терапии и логистики лечения, заданные врачу-онкологу до операции, помогут разработать план лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. План должен отвечать целям пациента и его семьи и оптимизировать результаты лечения.

- Читать далее "Учет временной взаимосвязи между операцией и лучевой терапией при метастазах в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2026